Critical airway, critical language
Acuut luchtwegmanagement is een medische handeling met hoge tijdsdruk, die daarom als zeer stressvol kan worden ervaren. Het is bekend dat door stress, ondanks adequate training, eenvoudig fouten gemaakt kunnen worden.(1) Een veelvoorkomend probleem is bijvoorbeeld fixation error. Het is een soort tunnelvisie: men concentreert zich volledig op één aspect en vergeet daardoor andere relevante stappen.(2) In de literatuur zijn enkele desastreuze voorbeelden hiervan bekend.(3,4)
Video 1. Elaine Bromiley case
Het bovenstaande videofragment betreft een reconstructie van de beroemde Elaine Bromiley-case. In het fragment is te zien hoe de patiënte tijdens een electieve ingreep ten gevolgde van ernstige en langdurige hypoxie fataal hersenletsel oploopt en naderhand komt te overlijden. Het is een pijnlijk sterke illustratie van wat tunnelvisie met het behandelteam doet en hoe het hen volledig weerhoudt in het maken van de juiste beslissingen. Bron: http://vortexapproach.org/
In de voorbereiding op (spoed)luchtwegmanagement zijn uitgebreide richtlijnen en protocollen beschikbaar. Deze zijn meestal tekstgericht en bevatten vaak erg veel informatie of grote, onoverzichtelijke stroomdiagrammen. Dit materiaal is goed te gebruiken ter voorbereiding op luchtwegmanagement en als verdere verdieping in de stof, maar onder stressvolle omstandigheden is het te veelomvattend en onpraktisch.
Omdat de inhoud en vormgeving beduidend invloed heeft op de effectiviteit, is het belangrijk dat hulpmiddelen per specifieke situatie aangepast zijn.(1,5,6) Het format voor (spoed)luchtwegmanagement zal daarom een ander uiterlijk hebben dan dat voor electief luchtwegmanagement op de operatiekamer. Helaas is niet voor alle hulpmiddelen aangeven voor welke situatie ze bedoeld zijn.(5–7)
De Vortex methode is ontwikkeld om het hele team een eenvoudige tool te bieden om onder druk optimaal te kunnen presteren tijdens (acuut)luchtwegmanagement
In reactie op de beperkte hulpmiddelen voor acuut luchtwegmanagement, hebben anesthesist Nicholas Chrimes en SEH-arts Peter Fritz met hun kennis en jarenlange ervaring in (spoed)luchtwegmanagement in Australië de ‘Vortex approach’ ontwikkeld (hierna Vortex methode genoemd).(8)
Figuur 1. Trechtervormige Vortex.
Afbeelding links: (van links naar rechts): masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg en endotracheale intubatie. Beneden: chirurgische luchtweg. Afbeelding rechts: bovenaanzicht Vortex.
Vortex en lifelines
De Vortex methode is een eenvoudig, visueel hulpmiddel tijdens acuut luchtwegmanagement. Vortex of to vortex betekent letterlijk vanuit het Engels vertaald: wervelwind, oog van de orkaan of ‘naar beneden zwevend’. Met dat in gedachte geeft de vorm van de Vortex in figuur 1 weer waar dit stuk over gaat: een systematische benadering in acuut luchtwegmanagement waarbij de chirurgische luchtweg als laatste stap nooit overgeslagen kan worden.
De methode omvat vier luchtwegtechnieken: masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg, endotracheale intubatie en de chirurgische luchtweg (figuur 1). De eerste drie technieken worden de lifelines genoemd. Ze zijn allen geschikt om zuurstof af te geven aan de alveoli. Ze verschillen echter in secundaire doelen als luchtweg bescherming en eliminatie van CO2.
De vierde methode is de chirurgische luchtweg, ook wel percutane luchtweg of ‘front of neck access (FONA) genoemd. Dit is de juiste stap wanneer er sprake is van een can’t intubate, can’t oxygenate-situatie (CICO). Onder een chirurgische luchtweg wordt bijvoorbeeld de coniotomie/cricothyroïdotomie of naaldcricothyroïdotomie gerekend, waarbij gestreefd wordt het membraan tussen het cricoid en thyroid kraakbeen (membrana cricothyreoidica) te passeren.
Een coniotomie is over het algemeen gemakkelijker en sneller uit te voeren dan een tracheotomie, hoewel dit – zeker bij afwijkende anatomie – niet altijd het geval is. Er kan in zo’n geval eenzelfde techniek worden gebruikt om de luchtweg tussen twee trachearingen te bereiken. Of een naaldcricothyroïdotomie, open cricothyroïdotomie of juist Scalpel Finger Bougie Technique wordt gebruikt, zoals bij EMcrit mooi wordt beschreven, is afhankelijk van de situatie, ervaring en voorkeur van het behandelteam (figuur 2).
In acuut luchtwegmanagement, waarbij direct een toegang nodig is, is vanwege de tijd intensieve handeling van het plaatsen van een traditionele chirurgische tracheotomie of percutane dilaterende tracheotomie absoluut geen plaats.
Video 2. Scalpel Finger Bougie Technique
In dit fragment is te zien hoe Scott Weingart, een zeer bekende Amerikaanse SEH-arts die gespecialiseerd is in Critical Care, een alternatieve methode gebruikt voor de standaard cricothyroïdotomie. [https://vimeo.com/88202550]
Figuur 2. Locatie chirurgische luchtweg.
A: locatie cricothyroïdotomie; B: locatie tracheotomie (tussen de kraakbeenringen).
Bron: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Cricothyrotomy.png
Green Zone versus chirurgische luchtweg
Tijdens acuut luchtwegmanagement is het primaire doel om een luchtwegtoegang te creëren zodat levensbedreigende hypoxie kan worden voorkomen/behandeld. Elke situatie waarbij adequate zuurstoflevering kan worden bevestigd en ernstige hypoxie verbetert (etCO2 meting en acceptabele stijging SaO2), wordt de Green Zone genoemd. Wanneer een van de lifelines succesvol is toegepast en er een relatief veilige/stabiele situatie is gecreëerd, bereik je de Green Zone (figuur 3a).
Figuur 3
a. Bereiken van de Green Zone
b. Sucked Into The Vortex
Aan de binnenzijde van de Green Zone is de Vortex blauw. De blauwe kleur wordt donkerder naar mate er progressieve en levensbedreigende hypoxie optreedt. Op ieder moment in het proces kan met behulp van een van de non-invasieve lifelines alsnog de Green Zone worden bereikt (figuur 3a).
Bij elke poging die niet leidt tot acceptabele oxygenatie, draait de Vortex dieper naar binnen. Dit wordt aangeduid als Sucked Into The Vortex (figuur 3b). Hiermee wordt bedoeld dat een behandelteam steeds dichter bij de chirurgische luchtweg komt en het uiteindelijk nog de enige oplossing is om terug te keren in de Green Zone. Zolang de Green Zone niet wordt bereikt bevindt het behandelteam zich nog in de Vortex en is de patiënt in (potentieel) gevaar.
Indien die drie non-invasieve lifelines niet tot de Green Zone hebben geleid, is de Vortex volledig naar binnen gedraaid. De Green Zone houdt daar op en een vrije val volgt naar de bodem van de Vortex (figuur 1). Op dit punt is het alleen met een chirurgische luchtweg nog mogelijk om uit de Vortex te ontsnappen en de Green Zone te bereiken. De intrinsieke weerstand tot het creëren van een chirurgische luchtweg wordt hiermee duidelijk gevisualiseerd, evenals de mogelijkheden om niet in die situatie te komen.
Green Zone: stabilisatie en get help
Het is zeker niet noodzakelijk om een normale zuurstofsaturatie te bereiken in de Green Zone. Een saturatie van 85% na levensbedreigende hypoxie kan ruim voldoende zijn om een patiënt buiten levensgevaar te krijgen. Met alle lifelines is het (in potentie en patiëntafhankelijk) goed mogelijk de Green Zone te bereiken, maar het is belangrijk om te realiseren dat een behandelteam dan mogelijk nog niet klaar is.
De kostbare tijd die wordt gewonnen, moet worden benut om de omstandigheden rondom het luchtwegmanagement te optimaliseren en direct hulp in te schakelen. De toestand van een patiënt kan op ieder moment (opnieuw) verslechteren.
Zodra de Green Zone wordt bereikt moet de patiënt eerst (opnieuw) optimaal ge(pre)-oxygeneerd worden. Dit gaat boven alles, omdat het enerzijds weefselschade door hypoxie minimaliseert en anderzijds de zuurstofconcentratie van de functionele residuele capaciteit van de longen optimaliseert.(9) Met andere woorden: je bent kostbare, ‘veilige’ apneu-tijd aan het creëren.
Naast (pre)-oxygeneren zijn onmisbare stappen: gespecialiseerde collega(’s) inschakelen, extra hulpmiddelen klaarleggen (bijv. gum elastic bougie (Frova), videolaryngoscopie, etc. en eventueel de patiënt verplaatsen naar een veiligere omgeving (bijvoorbeeld de OK of IC).
In de Green Zone kan gewisseld worden tussen de 3 ‘lifelines’: masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg, endotracheale intubatie. Denk eraan dat de patiënt altijd eerst goed ge(pre)oxygeneerd wordt.
Als laatste stap moet een definitieve strategie bedacht worden ten aanzien van de gecompromitteerde luchtweg. In de Green Zone zijn er globaal drie opties voor een behandelteam, afhankelijk van de situatie:
- Bij de huidige lifeline blijven.
- Wisselen naar een andere lifeline, zonder de Green Zone te verlaten (bijv. tijdens masker-ballon beademing een chirurgische luchtweg creëren).
- De Green Zone bewust verlaten voor een voorkeurslifeline (bijv. opnieuw intuberen onder nieuwe, optimale omstandigheden).
Goede oxygenatie is van levensbelang en heeft de hoogste prioriteit. Echter, niet alle lifelines hebben dezelfde secundaire eigenschappen zoals bijvoorbeeld luchtwegbescherming of ventilatie. Planning ten aanzien van een definitieve luchtweg (intubatie of percutane luchtweg) is dus van groot belang.
Keypoints
- De Vortex methode is een systematische methode om tijdens (spoed)luchtwegmanagement te gebruiken.
- Het bevat vier luchtwegtechnieken: drie non-invasieve lifelines (masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg, endotracheale intubatie) en de percutane luchtweg.
- Het bereiken van de Green Zone betekent bevestiging van adequate zuurstoflevering en verbetering van ernstige hypoxie (etCO2 meting en acceptabele stijging SpO2) en is het belangrijkste doel tijdens (spoed)luchtwegmanagement.
- De percutane luchtweg is de allerlaatste stap in de Vortex methode en wordt ingezet als de drie non-invasieve lifelines niet tot de Green Zone hebben geleid.
Met onder andere:
– Hoe lever je de best effort? Vijf manieren om je luchtwegmanagement te optimaliseren.
– CICO status: can’t intubate, can’t oxygenate. Tips and tricks voor deze gevreesde situatie.
Meer lezen? #FOAM
Website: http://vortexapproach.org
Podcasts:
– Vortex reloaded
– Vortex management of the unexpected difficult airway
– Vortex approach
Referenties
1. Jenkins B.: Cognitive aids: time for a change? [Internet]. Anaesthesia 2014; 69:655–68Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.12764?scrollTo=references&
2. Fioratou E, Flin R, Glavin R: No simple fix for fixation errors: Cognitive processes and their clinical applications [Internet]. Anaesthesia 2010; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2009.05994.x
3. Bromiley M: Have you ever made a mistake [Internet]. Bull R Coll Anaesth 2008; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/anae.12764?scrollTo=references&
4. Carter JA: Checking anaesthetic equipment and the expert group on blocked anaesthetic tubing (EGBAT) [Internet]. Anaesthesia 2004; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2044.2004.03617.x
5. Marshall S: The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: A review of the literature [Internet]. Anesth Analg 2013; Available from: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2013/11000/The_Use_of_Cognitive_Aids_During_Emergencies_in.19.aspx
6. Watterson L, Rehak A, Heard A MS: Transition from supraglottic to infraglottic rescue in the “ can ’ t intubate can ’ t oxygenate ” ( CICO ) scenario [Internet]. 2014; Available from: https://www.researchgate.net/publication/281061560_Transition_from_supraglottic_to_infraglottic_rescue_in_the_can’t_intubate_can’t_oxygenate_CICO_scenario
7. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK: Implementing emergency manuals: Can cognitive aids help translate best practices for patient care during acute events? [Internet]. Anesth Analg 2013; Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/995c/1b353afc90a5cc77fd1f5e413852b398c69a.pdf
8. Chrimes N: The Vortex: A universal “high-acuity implementation tool” for emergency airway management [Internet]. Br J Anaesth 2016; Available from: https://academic.oup.com/bja/article/117/suppl_1/i20/1744273
9. Chrimes N: The Vortex Approach to airway management. [Internet]. Available from: http://vortexapproach.org/
Auteur: Michiel Winkler, ANIOS SEH
Reviewers:
Michael Timmers, SEH-arts KNMG
Leonie Geut, SEH-arts KNMG
Hans Avis, Anesthesioloog
Tekstredactie: Paulette Mostart
Recente reacties