Duizelingwekkend: perifere of centrale vertigo?

Na de middagoverdracht ga je naar een patiënt met duizeligheidsklachten. Het betreft een 66-jarige patiënt, bekend met diverse cardiovasculaire risicofactoren. Als je de kamer binnenkomt zie je een patiënt die brakend op de brancard ligt. Hij is duizelig, enorm duizelig. De klachten zijn ergens vanochtend, ongeveer zes uur geleden, ontstaan. Wat is je differentiaal diagnose? Wat voor lichamelijk onderzoek ga je verrichten? En hoe kom je tot de juiste diagnose?

Brede differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose van duizeligheid is erg uitgebreid en omvat naast cerebrovasculaire en otologisch/vestibulaire oorzaken ook diverse andere orgaansystemen (o.a. respiratoir, cardiaal, metabool) (1). Het betreft dan bijvoorbeeld hypoxie of cerebrale hypoperfusie waardoor klachten van draaiduizeligheid of licht gevoel in het hoofd ontstaan. Als hier geen sprake van is, kun je over gaan tot de analyse van cerebrovasculaire en otologische/vestibulaire oorzaken van duizeligheid.

Cerebrovasculaire oorzaken

Deze oorzaken worden vaak ‘centrale oorzaken’ genoemd. Het meest bekende voorbeeld van een centrale oorzaak is een cerebrovasculair accident (CVA) in de posterieure circulatie (achterste schedelgroeve). De klachten kunnen bestaan uit geïsoleerde duizeligheidsklachten zonder andere focale neurologie. Focale neurologische verschijnselen die je kunt vinden bij patiënten met ischemie in de posterieure circulatie zijn bijvoorbeeld dysartrie, facialis parese, dubbelzien, ataxie of een wankel gangspoor (2).

De kans op een vasculaire oorzaak bij geïsoleerde vertigo zonder focale neurologie is redelijk laag; een Amerikaanse observationele multicenter studie naar de oorzaken van geïsoleerde duizeligheidsklachten op de spoedeisende hulp, gaf aan dat 3,2% van de patiënten die zich met geïsoleerde duizeligheid presenteerde een CVA/TIA had (n = 1666, waarvan 53 met vasculaire oorzaak) (Referentie; Kerber. PMID: 16946161). Naast een CVA zijn er andere centrale oorzaken die vertigoklachten kunnen geven (3).

Zie onderstaande tabel voor een overzicht van verschillende centrale oorzaken van duizeligheid.

Vertigoklachten kunnen veroorzaakt worden door ischemie op verschillende locaties in de hersenen. Afhankelijk van de locatie kunnen andere focale neurologische klachten daar bij optreden. Hieronder vind je een greep uit een paar specifieke syndromen.

• Wallenbergsyndroom is een infarct van de laterale medulla van de hersenstam en presenteert zich naast vestibulaire klachten met sensibiliteitsstoornissen en bulbaire stoornissen zoals dysartrie, dysfasie en schorheid (6, 7).
• Een infarct van de a. basilaris uit zich vaak als ischemie in de pons. Volledige infarcering van de pons geeft een locked-in syndroom waarbij de patiënt quadriplegie ontwikkelt en verlies van spraak heeft met een gespaard bewustzijn. Occlusie van de distale a. basilaris geeft juist bewustzijnsdaling (6).
• Een infarct van de posterior inferior cerebellaire arterie (PICA), welke o.a. een groot deel van het cerebellum vasculariseert, geeft met name ataxie. Daarnaast kunnen als gevolg van de zwelling van het infarctgebied occipitale hoofdpijn en nekpijn optreden (6).

Perifere oorzaken

Deperifere oorzaken zijn otologisch of vestibulair van aard. Denk onder andere aan de volgende drie diagnoses:

• Neuritis vestibularis: is een unilaterale uitval van de nervus vestibularis. Het ontstaat meestal na een doorgemaakte virale bovenste luchtweginfectie en geeft klachten van langdurige (2-4 dagen) draaiduizeligheid, wankel lopen met valneiging naar de aangedane zijde, misselijkheid en braken (8).
• Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD): kortdurende episodes van draaiduizeligheid bij positieverandering, soms met misselijkheid en braken (9). De onderliggende pathofysiologie hiervan zijn otolietsteentjes in de semi-circulaire kanalen van het evenwichtsorgaan (vaak posterieure kanaal). Deze steentjes verstoren de werking van het evenwichtsorgaan (1).
• Morbus Menière: episodisch optredende draaiduizeligheid met gehoorverlies en tinnitusklachten (10). De pathogenese van M. Menière is vooralsnog niet geheel duidelijk (11).

Aard, timing en triggers

De meeste artsen zullen een duizelige patiënt vragen naar de aard van de duizeligheid: ‘Wat bedoelt u precies met duizeligheid?’, ’Draait de wereld om u heen? Bent u licht in het hoofd? Wankel ter been?’.

Gaat het uitvragen van de aard van de duizeligheid veel helpen in je differentiaal diagnose? Waarschijnlijk niet. Onderzoek naar rapportage van duizeligheidsklachten op de SEH laat zien dat patiënten moeite hebben om duizeligheid duidelijk te beschrijven, dat ze (wanneer ze deze optie krijgen) ze meer dan één soort duizeligheid ervaren en dat ze inconsistent zijn in de beschrijving van de soort duizeligheid (al enkele minuten later wordt een andere soort duizeligheid aangegeven) (12).

Volgens een observationele studie (n = 294 waarvan 14 patiënten met centrale vertigo) zijn anamnestische kenmerken van een centrale oorzaak van vertigo constant aanwezige duizeligheid (predictive odds ratio (POR): 8,7 (CI: 2,3 – 33,1)) en geen verandering in de ernst van de klachten bij beweging (POR 10,2 (CI: 3,0 – 35,4)) (13). Symptomen als hoofdpijn en misselijkheid zijn minder helpend in de differentiatie tussen perifeer en centraal (13).

Bij forse nekpijn en / of occipitaal gelokaliseerde hoofdpijn in combinatie met duizeligheid moet gedacht worden aan een dissectie van de arteria vertebralis of een infarct van de PICA. Een centrale oorzaak zoals een CVA is veel waarschijnlijker bij patiënten met cardiovasculaire risicofactoren. Bij jonge patiënten zonder cardiovasculaire risicofactoren komt een centrale oorzaak van vertigo nauwelijks voor (14).

Edlow et al suggereren dat bij een anamnese bij duizeligheidsklachten de focus minder moet liggen op de aard van de duizeligheid en meer op timing en triggers (15). Op basis van de timing en triggers van de klachten wordt duizeligheid in diverse groepen verdeeld. :

• Acuut vestibulair syndroom (AVS): continue aanwezige duizeligheid. Bijvoorbeeld neuritis vestibulair (perifeer) of een CVA van de posterieure circulatie (centraal)
• Spontaan episodisch vestibulair syndroom (s-EVS): episodisch optredende duizeligheid zonder triggers. Bijvoorbeeld TIA’s achterste schedelgroeve, M. Meniere of vestibulaire migraine.
• Triggered episodisch vestibulair syndroom (t-EVS): episodisch optredende duizeligheid met triggers. Bijvoorbeeld orthostatische hypotensie of BPPD.

Zodra de duizeligheid in een van deze groepen is ingedeeld, kun je gericht lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek uitvoeren. Bij een t-EVS kan een orthostasemeting of Dix-Hallpike helpen in de differentiatie tussen orthostatische hypotensie en BPPD (15). Edlow suggereert dat het HINTS-onderzoek kan helpen om bij een AVS te differentiëren tussen een perifere (neuritis vestibularis) of centrale oorzaak (CVA) van vertigo.

HINTS

In 2009 werd het Head Impulse – Nystagmus – Test of Skew (HINTS)-onderzoek geïntroduceerd om een centrale van een perifere oorzaak van duizeligheid te kunnen onderscheiden bij een patiënt met een acuut vestibulair syndroom (16). HINTS is specifiek bedoeld voor patiënten met een AVS en kun je alleen uitvoeren als de patiënt op moment van onderzoek symptomatisch is en een nystagmus heeft.
Het HINTS-onderzoek bestaat uit drie componenten: HIT (Head impulse test), analyse van de nystagmus en de Test of Skew.

De HIT onderzoekt de vestibulo-oculaire reflex (VOR). Zoals de naam doet vermoeden is het vestibulaire systeem betrokken bij de VOR. Daarom is de VOR aangedaan bij neuritis vestibularis maar blijft deze reflex gespaard bij andere oorzaken van vertigo (zoals bijvoorbeeld cerebellaire ischemie). HIT heeft een goede sensitiviteit (85%) en specificiteit (95%) voor het aantonen van een centraal probleem bij een patiënt met AVS (17).

Bij de HIT krijgt de patiënt de opdracht de ogen te fixeren op de onderzoeker. De onderzoeker draait het hoofd abrupt naar één zijde toe. De HIT is positief als er een correctie-saccade plaatsvindt, de test is negatief als de patiënt zijn ogen kan blijven fixeren. Een negatieve test is suggestief voor een centrale oorzaak (want deze tast de VOR niet aan), een positieve HIT is suggestief voor een perifere oorzaak zoals neuritis vestibularis, waarbij de VOR juist wel aangedaan is (7).  De HIT is hierbij maar aan één zijde positief, namelijk de zijde waaraan de n. vestibularis is aangedaan.

Instructiefilmpje over hoe een HIT uit te voeren

Positieve HIT (dus suggestief voor neuritis vestibularis)

Zowel bij een perifere als centrale oorzaak kan een patiënt een nystagmus laten zien. Bij een perifere oorzaak is de snelle fase van de nystagmus unidirectioneel en horizontaal; dat wil zeggen, met de snelle fase naar één richting. De nystagmus zal zich met de snelle fase richting het niet aangedane oor presenteren. Een nystagmus die van richting verandert als de blikrichting verandert (blikrichtingsnystagmus) of verticaal is, is verdacht voor een centrale oorzaak(7). Kanttekening: blijf oog houden voor de context van de patiënt. Namelijk ook onschuldige centrale problemen, zoals bijvoorbeeld een alcoholintoxicatie, kunnen een blikrichtingsnystagmus geven (7).

Blikrichtingsnystagmus bij een patiënte met Wernicke encefalopathie

Positieve test of Skew

Concluderend: een HINTS-onderzoek met een negatieve HIT ofwel een verticale, rotatoire of blikrichtingsnystagmus danwel een positieve Skewdeviation maakt een centrale oorzaak waarschijnlijker (18).

Evidence van HINTS op de SEH

Bij het ontwikkelen van HINTS in 2009 werd een fantastische sensitiviteit en specificiteit beschreven (100% sensitiviteit en 96% specificiteit) wanneer HINTS werd uitgevoerd door neuro-otologen (16). Het is lastig te zeggen of HINTS op de SEH ook dermate goede resultaten geeft. Er is namelijk erg weinig kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek naar de diagnostische waarde van HINTS door SEH-artsen gedaan (19). In een recente (2022) systematic review en meta-analyse werden vijf studies geïncludeerd voor kwalitatieve analyse en twee studies voor kwantitatieve analyse. De auteurs wilden geen conclusies trekken over de diagnostische waarde van HINTS wegens gebrek aan goed wetenschappelijk onderzoek (19).

Het STANDING-algoritme, beter dan HINTS!

In 2014 werd het STANDING-algoritme gepresenteerd (20). Dit algoritme is gericht ontwikkeld voor diagnostiek naar duizeligheid op de spoedeisende hulp. Er is overlap met de HINTS; zowel de analyse naar de nystagmus en de HIT komt er in terug. Daarnaast kijkt het STANDING-algoritme (zoals de naam al doet vermoeden) naar of de patiënt zelfstandig kan staan. 

Figuur 1: STANDING algoritme (Vanni2014) (20)

Het STANDING-algoritme is in oorsprong al meer gefocust op de SEH. In het onderzoek uit 2014 werd het algoritme aangeleerd aan SEH-artsen. De gouden standaard was een beoordeling binnen 24 uur door een ‘clinician expert’ op het gebeid van duizeligheid, soms aangevuld met beeldvorming. In dit eerste onderzoek was er sprake van een goede inter-observer agreement (0,74), hoge sensitiviteit (100%) en specificiteit (94,3%) (20).

De auteurs van de bovengenoemde systematic review en meta-analyse over HINTS hebben zich ook over STANDING gebogen. Hierover zijn ze aanmerkelijk positiever. Mits SEH-artsen getraind zijn, heeft STANDING een goede diagnostische waarde (sensitiviteit 0.96 (0.87–1.00), specificiteit van 0.88 (0.85–0.91) (19). De auteurs trekken deze conclusie op basis van twee studies (20, 21) waarbij in totaal 450 patiënten zijn onderzocht door elf verschillende SEH-artsen.

Een recente validatiestudie naar o.a. STANDING door getrainde SEH-artsen bevestigt dit positieve beeld (22). Dit betreft een prospectieve cohortstudie met 312 geïncludeerde patiënten waarbij elke patiënt door een ‘intern’ (qua vaardigheden en ervaring vergelijkbaar met de Nederlandse ANIOS) en SEH-arts werd beoordeeld. Alle patiënten kregen een MRI ter controle van de klinisch gestelde diagnose. Er was een goede interobserver agreement en goede negatief voorspellende waarde (interns: 96.2% (95% CI 93.7%-98.6%), SEH-artsen: 97.5% (95% CI 95.5%-99.5%)), waarmee de STANDING betrouwbaar ingezet kan worden voor het uitsluiten van een centrale oorzaak van vertigo.

In het kort: diagnostische waarde van beeldvorming in de acute fase

Een CT-scan kan gebruikt worden om een bloeding, RIP of vertebralis dissectie (voor onderzoek naar een dissectie is een CTA nodig) te diagnosticeren. Een MRI-scan heeft de voorkeur om ischemie van de posterieure circulatie aan te tonen (23). Hierbij is er een kanttekening: een MRI-scan in de vroege fase (< 48 uur) is soms (4%) vals negatief (24).

ABCDE2 risicostratificatie niet geschikt voor analyse vertigo

De ABCD2-score is een algoritme dat ontwikkeld is om het risico op een ischemisch CVA in te schatten bij patiënten die zich met het beeld van een TIA presenteren. De score bestaat uit leeftijd (Age), bloeddruk (Bloodpressure), klinisch beeld (hemibeeld / spraak / andere symptomen) (Clinical features), voorgeschiedenis van diabetes mellitus (Diabetes) en duur van symptomen (Duration).

Een patiënt kan 0 tot en met 2 punten scoren per onderdeel. Men dacht dat de ABCD2-score een goed diagnosticum zou kunnen zijn om centrale vertigo uit te sluiten. Onderzoek suggereert echter dat dit middel niet geschikt is om op de SEH centrale van perifere vertigo te onderscheiden (25). Bij een afkapwaarde van 4 punten werd in een groep van 300 patiënten (waarvan 62 met een centrale vertigo) bijna de helft van de alle patiënten met centrale vertigo gemist (sensitiviteit 55%).

Conclusie

Duizeligheid heeft een brede differentiaal diagnose. Om verder te komen in de diagnostiek kan het helpend zijn middels timing en triggers de duizeligheid in te delen in AVS, t-EVS of s-EVS en hierop gericht lichamelijk onderzoek te verrichten.

Een patiënt met de volgende risicofactoren: diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie, voorgeschiedenis met hartvaatziekten of leeftijd boven de 60 jaar heeft een hogere kans op een ischemisch CVA en dus een centrale vertigo dan een patiënt met vertigo zonder deze risicofactoren.
Als patiënt bij lichamelijk onderzoek andere cerebellaire of stamsymptomen, zoals bijvoorbeeld ataxie, blijkt te hebben, is dit passend bij een centrale oorzaak.

Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het STANDING-algoritme een betrouwbare methode blijkt voor getrainde SEH-artsen om te differentiëren tussen centrale en perifere vertigo bij patiënten met een acuut vestibulair syndroom (continue aanwezige, acuut ontstane, niet getriggerde duizeligheidsklachten). Bij onzekerheid over de diagnose en/of persisterende vertigo kan een in een latere fase een MRI gemaakt worden om eventuele doorgemaakte ischemie aan te tonen.

Take home massages:

• Centrale vertigo gaat vaak gepaard met focale neurologische uitvalsverschijnselen. De kans op centrale vertigo bij geïsoleerde duizeligheidsklachten is laag, maar niet nul.
• Probeer in je de anamnese het verschil te maken tussen AVS, t-EVS en s-EVS. Zo kun je vervolgens gericht lichamelijk onderzoek verrichten.
• Bij een AVS (continue aanwezige duizeligheid, niet getriggerd) is het STANDING-algoritme een betere tool om te differentiëren tussen perifere en centrale vertigo dan de HINTS. De ABCD2 afgeraden.

Referenties

1. Edlow JA. The timing-and-triggers approach to the patient with acute dizziness. Emerg Med Pract. 2019 -12;21(12):1-24.
2. Sparaco M, Ciolli L, Zini A. Posterior circulation ischaemic stroke-a review part I: anatomy, aetiology and clinical presentations. Neurol Sci. 2019 -10;40(10):1995-2006.
3. Saha K. Vertigo Related to Central Nervous System Disorders. Continuum (Minneap Minn). 2021 -04-01;27(2):447-67.
4. Gottesman RF, Sharma P, Robinson KA, Arnan M, Tsui M, Ladha K, et al. Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist. 2012 -09;18(5):245-54.
5. Lempert T, von Brevern M. Vestibular Migraine. Neurol Clin. 2019 -11;37(4):695-706.
6. Merwick Á, Werring D. Posterior circulation ischaemic stroke. BMJ. 2014 -05-19;348:g3175.
7. Edlow JA, Newman-Toker D. Using the Physical Examination to Diagnose Patients with Acute Dizziness and Vertigo. J Emerg Med. 2016 -04;50(4):617-28.
8. Strupp M, Brandt T. Vestibular neuritis. Semin Neurol. 2009 -11;29(5):509-19.
9. Argaet EC, Bradshaw AP, Welgampola MS. Benign positional vertigo, its diagnosis, treatment and mimics. Clin Neurophysiol Pract. 2019;4:97-111.
10. Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung W, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M, et al. Diagnostic criteria for Menière’s disease. J Vestib Res. 2015;25(1):1-7.
11. Liu Y, Yang J, Duan M. Current status on researches of Meniere’s disease: a review. Acta Otolaryngol. 2020 -10;140(10):808-12.
12. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh Y, Zee DS. Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc. 2007 -11;82(11):1329-40.
13. Mandge V, Palaiodimos L, Lai Q, Papanastasiou CA, Wang Y, Santos D, et al. Predictors of vertigo in the emergency department: The preved study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 -09;29(9):105043.
14. Wang Y, Liu J, Cui Z, Yan L, Si J. Analysis of Risk Factors in Patients With Peripheral Vertigo or Central Vertigo. Neurologist. 2018 -05;23(3):75-8.
15. Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J Emerg Med. 2018 -04;54(4):469-83.
16. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh Y, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009 -11;40(11):3504-10.
17. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh Y, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011 -06-14;183(9):571.
18. Krishnan K, Bassilious K, Eriksen E, Bath PM, Sprigg N, Brækken SK, et al. Posterior circulation stroke diagnosis using HINTS in patients presenting with acute vestibular syndrome: A systematic review. Eur Stroke J. 2019 -09;4(3):233-9.
19. Nakatsuka M, Molloy EE. The HINTS examination and STANDING algorithm in acute vestibular syndrome: A systematic review and meta-analysis involving frontline point-of-care emergency physicians. PLoS One. 2022;17(5):e0266252.
20. Vanni S, Pecci R, Casati C, Moroni F, Risso M, Ottaviani M, et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2014 -12;34(6):419-26.
21. Vanni S, Pecci R, Edlow JA, Nazerian P, Santimone R, Pepe G, et al. Differential Diagnosis of Vertigo in the Emergency Department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm. Front Neurol. 2017;8:590.
22. Gerlier C, Fels A, Vitaux H, Mousset C, Perugini A, Chatellier G, et al. Effectiveness and reliability of the four-step STANDING algorithm performed by interns and senior emergency physicians for predicting central causes of vertigo. Acad Emerg Med. 2023 -05;30(5):487-500.
23. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Comparative sensitivity of computed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J Emerg Med. 2012 -05;42(5):559-65.
24. Choi J, Oh EH, Park M, Baik SK, Cho H, Choi SY, et al. Early MRI-negative posterior circulation stroke presenting as acute dizziness. J Neurol. 2018 -12;265(12):2993-3000.
25. Gerlier C, Hoarau M, Fels A, Vitaux H, Mousset C, Farhat W, et al. Differentiating central from peripheral causes of acute vertigo in an emergency setting with the HINTS, STANDING, and ABCD2 tests: A diagnostic cohort study. Acad Emerg Med. 2021 -12;28(12):1368-78.

Auteur: Heline Vlieg, ANIOS SEH

 

Reviewer: Pieter Wichers, SEH-arts KNMG