De Vortex methode is op fanofEM al eerder beschreven. Het is een eenvoudig, visueel hulpmiddel om toe te passen tijdens acuut luchtwegmanagement. Door middel van een van de drie non-invasieve lifelines (masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg, endotracheale intubatie) en de chirurgische luchtweg kan men in de Green Zone terecht komen (figuur 1). Dit is de situatie waarin de patiënt adequaat ge-oxygeneerd en geventileerd wordt.
De Vortex methode is ontwikkeld om een team te ondersteunen in (spoed)luchtwegmanagement, door op een eenvoudige wijze het luchtwegalgoritme te visualiseren.
Bij (spoed)luchtwegmanagement heerst vaak een natuurlijke weerstand om de non-invasieve lifelines te moeten verlaten voor een invasieve ingreep, een chirurgische luchtweg, ook wel percutane luchtweg of ‘front of neck access (FONA) genoemd. Zeker in het geval van extreme stress waarbij simpele fouten meestal niet door onkunde worden gemaakt, maar juist door een zogenaamde cognitieve overbelasting. Hierbij kunnen bijvoorbeeld een tunnelvisie of fixation error een rol spelen. (1) Daar komt bij dat die mentale barrière om een chirurgische luchtweg te moeten initiëren de prestatie van een team verder kan laten dalen.(2, 3)
De Vortex methode is ontwikkeld om een team te ondersteunen in (spoed)luchtwegmanagement, door op een gestructureerde en eenvoudige wijze het luchtwegalgoritme te visualiseren. Het zorgt voor een stevig houvast, biedt overzicht aan het team en creëert daarmee rust in extreem stressvolle omstandigheden.
In dit tweede deel wordt aandacht besteed aan het optimaliseren van de omstandigheden van de non-invasieve lifelines en wordt de chirurgische luchtweg als laatste redmiddel verder toegelicht. In deze blogpost wordt duidelijk dat planning van de chirurgische luchtweg zeer belangrijk is. Het vroeg opstarten van de voorbereiding op een chirurgische luchtweg helpt het team om niet plotseling overdonderd te worden door de absolute indicatie tot initiëren van dit laatste redmiddel.
Figuur 1. Vortex
Visualisatie van de Vortex met de drie lifelines: masker-ballon beademing, supraglottische luchtweg en endotracheale intubatie. Aan de buitenzijde en onderzijde is de veilige Green Zone te zien.
Bron: www.vortexapproach.org
Best effort
Flexibiliteit is de kracht van de Vortex methode. Het kan onder alle omstandigheden, onafhankelijk van de context, type patiënt of eerst gekozen luchtwegtechniek, toegepast worden. Het primaire doel is oxygenatie en het voorkomen van een chirurgische luchtweg door het creëren van een optimale non-invasieve luchtweg. Daarnaast is het een manier van mentale voorbereiding op het vroegtijdig initiëren van een chirurgische luchtweg indien noodzakelijk.
Best effort: een volwaardig aantal pogingen per lifeline (minimaal één, hooguit drie) onder geoptimaliseerde omstandigheden
Per non-invasieve lifeline moeten er ten minste één en maximaal drie pogingen worden gedaan. Lukt het vervolgens niet om de Green Zone te bereiken, dan moet er een alternatieve lifeline geprobeerd worden. Een volwaardig aantal pogingen per lifeline (dat wil dus zeggen minimaal één, maar hooguit drie), wordt een best effort genoemd. De Vortex methode verplicht voor een best effort niet drie pogingen, aangezien een derde poging meestal niets aanvullends meer oplevert.
De best effort is een signaal aan het team dat deze lifeline niet meer geprobeerd moet worden en gekozen moet worden voor een alternatieve lifeline. Het beperken van het aantal pogingen per lifeline voorkomt dat een team onnodig lang bij één blijft hangen en er langdurige, levensbedreigende hypoxemie optreedt en/of er overmatig trauma aan de luchtweg wordt veroorzaakt.
Optimalisatie is een must
Met elke nieuwe poging om met een willekeurige lifeline de Green Zone te bereiken, moeten de omstandigheden rondom het luchtwegmanagement geoptimaliseerd worden. Indien er niets (meer) te optimaliseren is, moet er ook geen nieuwe poging ondernomen worden.
Globaal zijn er vijf categorieën die voor optimalisatie van het luchtwegmanagement kunnen zorgen (figuur 2):
Figuur 2. Vijf manieren om het luchtwegmanagement te optimaliseren.
Bron: www.vortexapproach.org
Per lifeline kan uit de bovenstaande categorieën opties gekozen worden om het luchtwegmanagement te verbeteren (figuur 3).
5 manieren voor optimalisatie van het luchtwegmanagement
1. Manipulation: alle handelingen die veranderingen aanbrengen aan de positie van het hoofd, de nek, de larynx en aan het materiaal (bijv. hoofd in sniffing positie, cricoid druk, tweehandige ballonmasker).
2. Adjuncts: alle materialen die de luchtweg ondersteunen (bijv. mayo tube, een gum elastic bougie).
3. Size/type: alle aan de patiënt aangepaste luchtwegmaterialen (bijv. tube maat, maskeromvang, bladgrootte laryngoscoop).
4. Suction/O2 flow: alle ondersteunende middelen ter optimalisatie van zicht op stembanden en flow (zuiger voor slijm of bloed, O2 flow bij ballonmasker).
5. Muscle tone: verslapping is een cruciaal onderdeel voor luchtwegmanagement. Om een best effort te kunnen voltooien, dient altijd volledige verslapping plaats te hebben gevonden.
Figuur 3. Praktische tips en tricks voor optimalisatie.
OPA: Oropharyngeal Airway; NPA: Nasopharyngeal Airway; FM: Face Mask; SGA: Supraglottic Airway; ETT: Endotracheal Tube; VL: Video Laryngoscope; INCR: Increase. Bron: http://vortexapproach.org/lifelines#besteffort
CICO status: can’t intubate, can’t oxygenate.
Na drie best efforts blijft alleen een mogelijk levensreddende chirurgische luchtweg over. Dit wordt een CICO status genoemd: can’t intubate, can’t oxygenate.
Het vroeg opstarten van de voorbereiding op een chirurgische luchtweg helpt je team om niet plotseling overdonderd te worden door de absolute indicatie tot initiëren van dit laatste redmiddel.
De initiatie van de CICO rescue is door de Vortex methode zo gepland dat bij het benoemen van een CICO status, alle benodigde spullen klaar liggen. Het team is voorbereid en klaar om te starten (inclusief eventueel extra personeel stand-by) (figuur 4).
Figuur 4. CICO initiatie.
Bron: www.vortexapproach.org
De voorbereidingen voor de CICO rescue procedure worden al vroeg in gang gezet door het ‘READY, SET, GO’ algoritme (figuur 5).
- Direct nadat de eerste best effort niet tot de Green Zone leidt, wordt de CICO set aan bed gebracht en extra personeel ingeschakeld.
- Na een tweede best effort wordt de CICO-set geopend, klaargelegd en de anatomie verkend.
- Na een derde best effort wordt de CICO-status erkend. Een GO volgt pas nadat bevestigd is dat alle drie de lifelines geprobeerd zijn en de Green Zone niet is bereikt.
Figuur 5. CICO status: ‘READY, SET, GO’
Bron: www.vortexapproach.org
Het is belangrijk om te realiseren dat de CICO rescue niet wordt uitgevoerd op basis van de huidige zuurstofsaturatie, maar op basis van drie mislukte best efforts en het niet bereiken van de Green Zone. Omdat er geen vrije luchtweg is verkregen, zal de zuurstofsaturatie spoedig gaan dalen en de patiënt vlot achteruitgaan. Het verdient sterk de voorkeur om een chirurgische luchtweg te maken voordat de patiënt irreversibele hypoxische schade oploopt.
Critical airway, critical language
Green Zone
Elke situatie waarbij adequate alveolaire oxygenatie kan worden bereikt en er geen direct risico bestaat op ernstige hypoxie (bevestigd met etCO2 meting en SaO2).
Lifelines
Er zijn drie non-invasieve lifelines waardoor succesvol alveolaire oxygenatie kan worden bereikt: 1. masker-ballon beademing 2. supraglottische luchtweg 3. endotracheale intubatie
Best effort
Een volwaardig aantal pogingen per lifeline (minimaal één, hooguit drie) onder geoptimaliseerde omstandigheden.
CICO status
De periode waarin middels lifelines geprobeerd wordt de Green Zone te bereiken. Als deze pogingen niet tot oxygenatie van de patiënt leiden ontstaat aan het einde van de CICO status de can’t intubate, can’t oxygenate-situatie en wordt de CICO rescue geïnitieerd.
CICO rescu
Het creëren van een chirurgische luchtweg wanneer er een can’t intubate, can’t oxygenate-situatie is ontstaan.
Gamechanger
In uitzonderlijke situaties waarbij niet direct het juiste personeel, materiaal of medicatie beschikbaar is, mag één extra poging per lifeline worden gedaan, de GAMECHANGER. Dit mag alleen als er verwacht wordt dat het aanzienlijk bijdraagt aan het bereiken van de Green Zone en de duur van ernstige hypoxie niet wordt verlengd.
Aan de slag!
De Vortex methode is geschikt voor ieder team dat met luchtwegmanagement te maken krijgt. Het is niet ontwikkeld als alternatief op bestaand luchtwegmanagement-materiaal, maar moet worden beschouwd als een aanvulling.(1) Door het eenvoudige principe en de visueel ingestelde vormgeving, is dit mogelijk een geschikter hulpmiddel bij toepassing van acuut luchtwegmanagement dan de traditionele, uitgebreide, op tekst gebaseerde algoritmes.(5)
Acuut luchtwegmanagement komt niet frequent voor, maar juist daarom is het belangrijk dat er adequaat en vlot gereageerd wordt volgens een bekende én getrainde methode. In figuur 6 is te zien hoe een luchtwegkar eruit zou kunnen zie als die is ingericht volgens de Vortex methode.
Figuur 6. Luchtwegkar, ingericht naar de Vortex methode
Bron: www.vortexapproach.org
De Vortex methode begint zijn plek in (acuut) luchtwegmanagement te vinden en is vrij recent opgenomen in het ‘UK National Airway Guidelines for the critically ill’.(6) Voordat je met deze methode aan de slag gaat is het belangrijk dat je bekwaam bent met geavanceerd luchtwegmanagement. Bovenal moeten jij en jouw team getraind zijn in de toepassing van de verschillende techniek.(1) Vertrouwd zijn met een hulpmiddel bepaalt namelijk voor een groot deel de effectiviteit in de praktijk.(7, 8)
Benieuwd hoe de Vortex in de praktijk werkt? Bekijk deze demonstratie video.
Meer lezen? #FOAM
Website: http://vortexapproach.org
De bedenkers van de Vortex methode, anesthesist Nicholas Chrimes en SEH-arts Peter Fritz, hebben een website waar je nog veel meer kan lezen, filmpjes bekijken en tools downloaden, een aanrader.
Podcasts:
– Vortex reloaded
– Vortex management of the unexpected difficult airway
– Vortex approach
Referenties:
1. Chrimes N: The Vortex: A universal “high-acuity implementation tool” for emergency airway management [Internet]. Br J Anaesth 2016; Available from: https://academic.oup.com/bja/article/117/suppl_1/i20/1744273
2. Cook TM, Macdougall-Davis SR: Complications and failure of airway management [Internet]. Br J Anaesth 2012; 109:68–85Available from: https://academic.oup.com/bja/article/109/suppl_1/i68/293543
3. Greenland KB , Acott C, Segal R, Goulding G, Riley RH, Merry AFGreenland KB , Acott C, Segal R, Goulding G, Riley RH MA: Emergency surgical airway in life-threatening acute airway emergencies – why are we so reluctant to do it? [Internet]. Anaesth Intensive Care 2011; 39Available from: https://www.researchgate.net/publication/51553803_Emergency_Surgical_Airway_in_Life-Threatening_Acute_Airway_Emergencies_-_Why_are_We_So_Reluctant_to_Do_It
4. Chrimes N: The Vortex Approach to airway management. [Internet]. Available from: http://vortexapproach.org/
5. Watterson L, Rehak A, Heard A MS: Transition from supraglottic to infraglottic rescue in the “ can ’ t intubate can ’ t oxygenate ” ( CICO ) scenario [Internet]. 2014; Available from: https://www.researchgate.net/publication/281061560_Transition_from_supraglottic_to_infraglottic_rescue_in_the_can’t_intubate_can’t_oxygenate_CICO_scenario
6. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults [Internet]. Br J Anaesth 2018; Available from: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)54060-X/fulltext
7. Marshall S: The use of cognitive aids during emergencies in anesthesia: A review of the literature [Internet]. Anesth Analg 2013; Available from: https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/Fulltext/2013/11000/The_Use_of_Cognitive_Aids_During_Emergencies_in.19.aspx
8. Goldhaber-Fiebert SN, Howard SK: Implementing emergency manuals: Can cognitive aids help translate best practices for patient care during acute events? [Internet]. Anesth Analg 2013; Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/995c/1b353afc90a5cc77fd1f5e413852b398c69a.pdf
Auteur: Michiel Winkler, ANIOS SEH
Reviewers:
Michael Timmers, SEH arts KNMG
Leonie Geut, SEH-arts KNMG
Hans Avis, Anesthesioloog
Recente reacties