Achtergrond

Recent bespraken we al de SALT-ED studie, en wat langer geleden ook de SPLIT-trial. De SALT-ED studie keek naar de klinische effecten van het toedienen van gebalanceerde kristalloïden versus NaCl 0.9% bij NIET-kritiek zieke patiënten. De SMART-studie doet ditzelfde, maar dan juist wel bij de kritiek zieke patiënten.

Artikel

Semler MW, Self WH, Wanderer JP et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J Med 2018 Mar 1;378:829-39.

Onderzoeksvraag

Zorgt het toedienen van gebalanceerde kristalloïden in plaats van NaCl 0.9% voor een lagere incidentie van Major Adverse Kidney Events (een samengestelde uitkomst van overlijden, nieuwe nierfunctie vervangende therapie of persisterende renale dysfunctie) bij kritiek zieke patiënten?

Studieopzet

Een prospectieve, single-center, pragmatische, ongeblindeerde, cluster-randomized, multiple-crossover studie uitgevoerd op 5 intensive care units (ICU’s) van het Vanderbilt University Medical Center in de Verenigde Staten van Amerika. Inclusie van 1 juni 2015 tot en met 30 april 2017.

  • Pragmatisch doordat de studie werd uitgevoerd in routine uitgevoerde zorg.
  • Multiple cluster-crossover study design:
    • Soort infusievloeistof werd bepaald door de maand waarop de patiënt opgenomen werd op de ICU.
    • Onderscheid tussen NaCl 0.9% en gebalanceerde kristalloïden, waarbij kon worden gekozen uit Ringerlactaat of Plasma-Lyte A.
  • De studie was afgestemd met de SEH en de OK. Hierdoor gaven de ICU’s die de meeste patiënten via de SEH opnamen dezelfde vloeistof als op de SEH. De ICU’s die de meeste patiënten van de OK kregen hadden die maand dezelfde vloeistof als de OK.
  • Sample size: 14.000 patiënten in totaal (evenredig verdeeld over de twee groepen). Bij een incidentie van de primaire uitkomstmaat in de NaCl 0,9% groep wordt verwacht een relatief verschil van 12% te kunnen detecteren (met >90% power en 5% alpha).
  • Intention to treat analyse.

P(IC)O

Populatie:

Inclusiecriteria:

  • Leeftijd ≥18 jaar.
  • Opname op een ICU.

Exclusiecriteria:

  • Geen.

NB: Patiënten die opgenomen werden op een niet-ICU afdeling werden geïncludeerd in de SALT-ED studie.

Interventie:

  • Infusie met gebalanceerde kristalloïden (Ringerlactaat of Plasma Lyte-A).
  • Bij een relatieve contra-indicatie voor gebalanceerde kristalloïden, zoals een hyperkaliëmie of traumatisch hersenletsel, kon de behandelaar er voor kiezen om over te gaan op NaCl 0.9%, ondanks de randomisatie voor een gebalanceerd kristalloïd.

Controle:

Infusie met NaCl 0.9%.

Outcome:

Primaire uitkomstmaat:

  • Major adverse kidney events binnen 30 dagen (MAKE30), een samenstelling van:
    • Overlijden.
    • Nieuwe nierfunctie vervangende therapie.
    • Persisterende renale dysfunctie (kreatininewaarde ≥ 200% dan baseline) op de dag van ontslag of 30 dagen na inclusie.

Secundaire uitkomstmaten:

  • In-hospital overlijden
  • ICU-vrije dagen tot dag 28
  • Beademings-vrije dagen tot dag 28
  • Vasopressor-vrije dagen tot dag 28
  • Nierfunctie vervangende therapie-vrije dagen tot dag 28

Secundaire nier-georiënteerde uitkomstmaten:

  • Nieuwe nierfunctie vervangende therapie.
  • Acute kidney injury graad II of hoger.

Resultaten

  • Significant verschil in de primaire uitkomstmaat MAKE30 in het voordeel van gebalanceerde kristalloïden (14.3% versus 15.4%) met een NNT 94 om 1 MAKE30 te voorkomen.

  • Secundaire uitkomstmaten: gebalanceerde kristalloïden vs NaCl 0.9%
    • Overlijden in hospital of <30 dagen: 10.3% vs 11.1%. P= 0.06
    • Nieuwe nierfunctie vervangende therapie: 2.5% vs 2.9% p = 0.08
    • Persisterende renale dysfunctie: 6.4% vs 6.6% p=0.60
    • Geen verschil in ICU-vrije dagen, beademings-vrije dagen, vasopressor-vrije dagen of secundaire nier-georiënteerde uitkomstmaten.

  • Subgroep analyses: In de vooraf gespecificeerd subgroep analyses was het verschil in de primaire uitkomst maat groter voor patiënten die grotere volumes vloeistof kregen en voor patiënten met sepsis. Voor patiënten met sepsis was de 30 dagen in-hospital mortaliteit 25.2% met gebalanceerde kristalloïden en 29.4% met NaCl 0.9%.  (p=0.02)

    NB: slechts weinig patiënten kregen niet hun gerandomiseerde vloeistof (5.4% in gebalanceerde groep, 4.4% in de NaCl 0.9% groep) door het verblijven op de ICU van de ene kalendermaand op de andere.

Sterke punten

  • Groot aantal geïncludeerde patiënten, daardoor kunnen kleine verschillen wel gevonden worden.
  • Goed studiedesign en vooraf gepubliceerd.
  • Intention to treat analyse.
  • Interventie- en placebogroep zijn op baseline gelijk.
  • Hoge protocol adherence.

Limitaties

  • Ongeblindeerde single-center studie.
  • Significant verschil in de MAKE30, echter dit is een samengestelde uitkomst. De elementen afzonderlijk van elkaar zijn niet significant verschillend.
  • Het al dan niet starten van nierfunctie vervangende therapie is een beslissing die door de (niet geblindeerde) behandelaar gemaakt wordt. Het is daarmee niet een objectieve uitkomstmaat.
  • De patiënten kregen relatief kleine volumes intraveneuze vloeistoffen toegediend: mediaan 1000 ml, IQR 0-3500 ml. Daarmee zijn de resultaten niet zonder meer toepasbaar op de situatie in jouw ziekenhuis als in jouw ziekenhuis grotere volumes gebruikt worden. Overigens was het verschil in primaire uitkomstmaat groter in een vooraf gespecificeerde subgroep die grotere volumes vloeistof ontvingen.
  • Bij patiënten met traumatisch hersenletsel en/of hyperkaliëmie hadden behandelaren de keuze om patiënten met NaCl 0.9% te behandelen in plaats van gebalanceerde kristalloïden, ongeacht randomisatie. Hiermee valt niet iets te zeggen over deze groepen patiënten.

Conclusie van de auteurs

Infusie van gebalanceerde kristalloïden zorgt voor een lagere incidentie in de MAKE30 vergeleken met infusie van NaCl 0.9%. Een resultaat dat in lijn is met de uitkomsten van de SALT-ED studie. Hoewel de absolute risico reductie per patiënt slechts 1.1% bedraagt, kan deze uitkomst voor de gehele patiëntpopulatie wel degelijk van belang zijn.

Onze conclusie

We delen de conclusie van de auteurs.

Bottomline

Elke studie die naar intraveneuze vloeistoftherapie gedaan is, heeft ondanks een vaak goed design beperkingen qua externe validiteit naar SEH-patiënten. Daarom is het goed de losse studies te kennen. Zie hiervoor ook de SALT-ED en SPLIT studies.

Naast fysiologische redenen ondersteunt deze studie, waarvan de resultaten in lijn zijn met de SALT-ED, een lichte voorkeur voor gebalanceerde kristalloïden.

Tot er nieuwe inzichten zijn verkies ik, net als LPA-8, Ringerlactaat boven NaCl 0.9% als mijn ‘standaard’ infuusvloeistof, tenzij er bij de individuele patiënt argumenten zijn om daarvan af te wijken (bijv. bij intracraniële drukverhoging).

Ik ben benieuwd naar jouw keuze! Reageren kan in het veld hieronder.

 

Auteur:

Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG

 

Reviewer:

Klaartje Caminada, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This