Inleiding

Op een SpoedEisende Hulp (SEH) kunnen door allerlei oorzaken ongewenste uitkomsten, zoals (bijna) fouten en vermijdbare complicaties, ontstaan. Een greep uit de verschillende oorzaken: het is vaak druk, er worden meerdere patiënten tegelijk behandeld, regelmatig dienen snelle, ingrijpende beslissingen te worden genomen (vaak nog voordat alle informatie over een patiënt compleet is)… en dat op ieder moment van de dag: overdag, ’s avonds en ‘s nachts. Onder deze omstandigheden wordt meestal solistisch gewerkt en vindt intercollegiaal overleg niet standaard op iedere SEH plaats.

Om de veiligheid voor onze patiënten te vergroten, biedt wellicht ‘cross-checken’ uitkomst. De onderzoeksgroep van Yonathan Freund, SEH-arts in Parijs, onderzocht het effect van deze interventie in de CHARMED-trial (cross-checking to reduce adverse events resulting from medical errors in the emergency department). Hierbij werden gedurende de studieperiode 3 keer per dienst patiënten besproken met een collega SEH-arts.

Komt je dit onderwerp bekend voor? Dat kan kloppen. Afgelopen jaar schreven we een ‘In het Kort’ in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over dit artikel: Check, check, cross-check: veiliger werken op de SEH. Voor het schrijven van deze ‘In het Kort’ hebben we uitgebreid aantekeningen gemaakt, die we graag met je delen in deze blogpost.

NB De kern van dit blog komt overeen met de inhoud van het NTvG-artikel. Toestemming van het NTvG is hiervoor verkregen.

Onderzoeksvraag

Leidt systematisch ‘cross-checken’ door SEH-artsen tot een afname van het aantal ongewenste uitkomsten bij patiënten op de SEH, vergeleken met de standaard werkwijze?

Studieopzet

Multicenter gerandomiseerde studie met twee meetmomenten in alle centra (cluster-crossover).
Op alle 6 SEH’s waren twee meetperiodes: 1x interventie-periode (cross-checken, zie verder onder ‘Interventie’) en 1x controle-periode (standaard werkwijze). Volgorde van periodes werd random bepaald.
Periode bestond uit 10 dagen (maandag tot en met vrijdag van 8.30 – 18 uur), gevolgd door een ‘wash-out’ periode van 1 maand.

Setting

6 SEH’s in Frankrijk (6 SEH’s benaderd, deden allen mee). 5 academische stadsziekenhuizen in Parijs, 2 traumacentra.  In alle deelnemende centra was de SEH-arts of een ‘trainee’ (arts-assistenten met een specialisatie-opleiding van 3-6 jaar) de behandelend arts van alle SEH-patiënten.

Aantal SEH-artsen per centrum per dag: 4-7, ’s nachts: 2-4.
Aantal jaren ervaring: gemiddeld 6.5 jaar.

PICO

Patiënten:

Inclusie:

Patiënten die overdag de SEH bezochten op een doordeweekse dag.
De eerste 14 patiënten per centrum per dag werden geïncludeerd in de analyse, met als doel zo gelijk mogelijke patiëntenpopulaties te krijgen in de interventie en de controle werkwijze.

Exclusie:

  • Patiënten die niet op de SEH waren tussen 8.30 – 16 uur (buiten inclusiemoment)
  • Hoofdbehandelaar op de SEH was geen SEH-arts (bijv. directe behandeling van psychiater)
  • Presentatie i.v.m. een herbeoordeling
  • Patiënten met een laag-complexe klacht.

Interventie:

Cross-checken: 3x per dag bespraken twee SEH-artsen 1 op 1 hun actuele patiënten aan de hand van een schriftelijk cross-checking plan (geslacht, leeftijd, hoofdklacht, relevante voorgeschiedenis, belangrijke klinische bevindingen, aanvullend onderzoek (of nog volgend), ingezette behandeling, korte samenvatting van het plan).

  • 3x per dag kwam er een onderzoeker langs om de sessies te starten.
  • Als er geen andere SEH-arts (beschikbaar) was, kon worden overlegd met een arts-assistent.

Controle:

Standaard werkwijze.

Outcome:

 

Primaire uitkomstmaat: aantal patiënten met een ongewenste uitkomst, bestaande uit:

  • Bijna fout: een fout welke in potentie kan leiden tot een complicatie, maar werd afgewend door toeval of een interventie.
  • Vermijdbare complicatie:letsel of schade wat mogelijk door medisch handelen of gebrek daaraan is ontstaan.

 

Secundaire uitkomstmaten:

  • Aantal bijna fouten
  • Duur van cross-check sessie
  • Aantal vermijdbare complicaties < 7 dagen
    • Ernst (6-puntsschaal: van ‘fout welke de patiënt niet heeft bereikt’ tot ‘fout welke mogelijk tot het overlijden van de patiënt heeft geleid’).

Aanpak opsporing ongewenste uitkomsten:

  1. Status werd door lokale onderzoeker (SEH-arts) gescreend.
    Screening werd random gecheckt en bleek betrouwbaar (1 casus met bijna fout gemist)
  2. 2 onafhankelijk experts met training in opsporen van medische fouten keken geselecteerde statussen (van punt 1) na. Experts waren geblindeerd voor toegepaste strategie (cross-checken/standaard werkwijze) en voor behandelend arts. (80% overeenkomst, κ = 0.35)
  3. Indien 2 experts geen consensus bereikten: 3deexpert (15 casus).

Resultaten

  • n = 1680
    • Cross-checken: 840 (573, 68.2% daadwerkelijk gecrosscheckt)
    • Standaard werkwijze: 840

Primaire uitkomstmaat: aantal ongewenste uitkomsten

Aantal ongewenste uitkomsten (bijna fout of vermijdbare complicatie): n = 135 (8.0%)

%

Cross-checken

(95% BI 4.6-8.0)

%

Standaard werkwijze

(95% BI 8.1-12.3)

Grenzen van het 95% betrouwbaarheidsinterval overlappen nét niet. p = 0.02

  • Relatieve risicoreductie (RRR): 39% (95% BI 10-59%)
  • Absolute risicoreductie (ARR): 3.9%
  • Number Needed to Treat (NNT): 26
  • Bijna fout: n = 75 (4.5%)
    • Cross-checken vs. standaardwerkwijze: 3.1% vs. 5.8%
    • NNT = 38
  • Vermijdbare complicatie: n = 60 (3.6%)
    • Cross-checken vs. standaardwerkwijze: 3.0% vs. 4.2%
    • NNT = 84

Per-protocol analyse primaire uitkomstmaat

Gezien het grote percentage wat in de interventiegroep niet de interventie heeft ondergaan (32%), hebben de auteurs ook een per-protocol analyse verricht. Er was geen significante reductie in het aantal ongewenste uitkomsten tussen de interventie- (n = 573) en controlegroep (n = 1107). Enige gepubliceerde getallen: RRR 19% (95% BI -16% – 43%).
Er zijn geen sluitende conclusies te trekken over de per-protocol analyse, aangezien de groepen niet gelijk waren op baseline (interventiegroep significant ouder, langere verblijftijd op de SEH en hogere urgentieklasse bij triage) en er niet gepowered was om een verschil te vinden in deze groepen.

Verschillen per deelnemend centrum

In de Supplemental content hebben de auteurs ook de resultaten van de verschillende centra gepubliceerd. Hieruit blijkt een aanzienlijk verschil te bestaan tussen het aantal ongewenste uitkomsten per centrum (6% tot 16% in de standaard werkwijze-groep). In de centra waar meer ongewenste uitkomsten voorkwamen, was het effect van cross-checken ook duidelijker.
Interessant zou zijn om te weten wat de centra met een laag percentage ongewenste uitkomsten anders doen dan de anderen.

Secundaire uitkomstmaten

Cross-checkings:

  • In 7 casus (2%) kon de SEH-arts geen cross-check moment doen met een collega
  • In 60 casus (16%) was de cross-checker een arts-assistent
  • Duur sessie: 9 [5-13] minuten (mediaan, interkwartielafstand)
  • Tijdens 1 sessie werden 7 [4-9] patiënten besproken (mediaan, interkwartielafstand)

Ernst vermijdbare complicaties:

  • Leidend tot opname of langere opname: totaal 35; 15 in cross-checken groep, 20 in standaard werkwijze
  • Leidend tot overlijden: totaal 6; 2 in cross-checken groep, 4 in standaard werkwijze

Sterke punten

  • Studie is uitgevoerd in meerdere centra
  • Doordachte studie-opzet, zoals:
    • Onderzoeker kwam steeds langs om de cross-check sessies te starten (ook limitatie: behaalt de interventie hetzelfde resultaat als niet 3x per dag iemand langsloopt om deze cross-checkmomenten te initiëren en de momenten bijwoont?)
    • Gestandaardiseerd cross-check plan
    • Cluster-crossover opzet om een individueel centrumeffect zo klein mogelijk te maken (aantal ongewenste uitkomsten verschilde tussen verschillende centra)
    • Nagedacht over eventueel leereffect van de centra die eerst de interventieperiode hadden en dan de controle:
      • 1 maand ‘wash-out’ periode
      • Toetsing op de volgorde van periodes (Supplement): geen volgorde- of periode-effect.
    • Gedegen controle van statussen
  • Patient-centered outcome
  • Intention-to-treat analyse uitgevoerd, en gezien het grote percentage wat in de interventiegroep niet de interventie heeft ondergaan, hebben ze ook een per-protocol analyse gepubliceerd.
  • Groepen zijn op baseline gelijk (bij intention-to-treat analyse)
  • Vrijwel alle cross-check sessies zijn doorgegaan (2% niet)
  • Interessante Supplemental content met o.a. beschrijving van centra, resultaten van individuele centra en per-protocol baseline criteria

Limitaties

  • 32% van interventiegroep heeft geen cross-check ondergaan. Dit wordt niet uitgebreid toegelicht, maar lijkt te zijn gekomen doordat standaard dat de eerste 14 patiënten van de dag werden genomen. Ca. 1/3 van deze patiënten werd tussen 2 cross-checkmomenten werden gezien en ontslagen van de SEH, waardoor zij niet werden blootgesteld aan de interventie.
  • 5 van de 6 deelnemende centra waren academische stadsziekenhuizen in Parijs (beperking van externe validiteit).
  • Voor start van de studie vond herdefinitie van de primaire uitkomstmaat plaats: besloten werd niet-vermijdbare complicaties niet als medische fout te zien en zo uit de primaire uitkomstmaat te halen (wat goed te begrijpen is). Echter, in het abstract worden wel de data gepresenteerd m.b.t. niet-vermijdbare complicaties, wat verwarrend is.
  • Er werd niet bijgehouden hoe vaak SEH-artsen zelf al een cross-check bij elkaar uitvoerden in hun dagelijkse werk.
  • Interessant was geweest om ook te onderzoeken wat de cross-check sessies deden op het veiligheidsgevoel/zelfverzekerdheid van de artsen. Door de sessies kan je ook van elkaar leren wat (al) goed gaat.

Conclusie van de auteurs

In deze multicenter cluster-crossover trial, tonen we dat de implementatie van systematisch cross-checken tussen SEH-artsen geassocieerd is met een significante vermindering van ongewenste uitkomsten, met name door de afname van bijna fouten.


Onze conclusie

Deze multicenter gerandomiseerde studie met aan aantal methodologische beperkingen laat een afname van ongewenste uitkomsten zien na het invoeren van crosscheck-momenten tussen SEH-artsen. Of deze afname volledig toe te schrijven is aan de interventie, is niet duidelijk.

Bottom line

Deze studie associeert een afname van ongewenste uitkomsten op de SEH met het invoeren van intercollegiaal cross-checken. Door methodologische redenen kan deze afname niet direct worden toegeschreven aan de interventie zelf. Toch is het concept ‘cross-checken’ interessant voor onze Nederlandse praktijk.

Onze SEH’s gaan steeds meer gebukt onder overmatige drukte en dit heeft negatieve effecten op zowel de kwaliteit van zorg, maar ook medewerkerstevredenheid. Cross-checken kost weliswaar wat extra tijd (mediane duur cross-check momenten 9 minuten), maar biedt zeker ook mogelijkheden voor verbetering van de patiëntveiligheid. Tijdens cross-check momenten kunnen potentiële fouten worden opgespoord, maar andersom gezien kan ook duidelijk worden wat goed gaat en biedt het een mogelijkheid om van elkaar te leren.

Op de werkvloer patiënten met elkaar bespreken kan zich dus lonen, immers: twee weten meer dan één.

 

Auteur:

Britt van der Kolk, SEH-arts KNMG Isala, PhD candidate

 

Reviewer:

Menno Gaakeer, SEH-arts KNMG ADRZ, PhD candidate

 

Pin It on Pinterest

Share This