Welke strategie van airway management is het beste bij patiënten met een Out-of-Hospital Cardiac Arrest? Na kapbeademing eerst intubatie of toch een larynxmasker?
De AIRWAYS-2 studie
Achtergrond
Het vrijmaken van de luchtweg is tijdens elke reanimatie relevant om te kunnen beademen, maar de beste strategie is nog steeds onduidelijk. Onderzoek op dit gebied is vaak observationeel, wat de interpretatie van de resultaten lastig maakt. Er is weinig gerandomiseerd onderzoek gedaan naar optimaal airway management bij patiënten met een reanimatie buiten het ziekenhuis (out-of-hospital cardiac arrest, OHCA). Hierdoor is de wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen aan de ambulancezorg met betrekking tot airway management bij reanimaties beperkt.1 Huidige aanbevelingen zijn daarom tot nu toe gedaan op basis van voornamelijk observationele studies en bereikte consensus door experts.2
Endotracheale intubatie werd jarenlang beschouwd als de ‘gouden standaard’ van advanced airway management.3 Argumenten voor deze stelling waren voornamelijk een betere bescherming tegen aspiratie en het kunnen geven van hogere beademingsdrukken en betere teugvolumes. Dit dogma werd echter al betwijfeld naar aanleiding van verschillende grote observationele studies waarbij basale technieken (zoals masker-ballon beademing) betere uitkomsten lieten zien.4,5 Er zijn ook nadelen van intubatie: het vereist aanzienlijke training en ervaring, vaak worden borstcompressies onderbroken voor de intubatiepoging en hogere drukken en grotere teugvolumes zijn waarschijnlijk niet beter, maar slechter voor de patiënt.
Met de komst van supraglottische airway devices is er een alternatieve techniek voor advanced airway management bij OHCA. Het inbrengen van een supraglottisch device vereist minder voorbereiding, heeft een hogere succeskans en is sneller dan endotracheale intubatie.6 Daarnaast is er minder training en ervaring voor nodig om competent te zijn en blijven voor deze handeling.7
Bewijs vanuit een observationele studie suggereert een mogelijk betere overlevingsuitkomst bij patiënten die een endotracheale intubatie hebben ondergaan vergeleken met patiënten die een supraglottisch device kregen.8
Een groot gerandomiseerd onderzoek is echter nodig om uitspraken te kunnen doen over de meest optimale strategie van luchtwegmanagement bij OHCA. Dit is het doel van de Airways-2 studie: met meer zekerheid kunnen vaststellen of een strategie van primair intubatie of primair i-gel® beter is voor de kans op een goede uitkomst na reanimatie.
Studieopzet
Multicenter gerandomiseerd klinisch onderzoek.
Setting
Pre-hospitaal, paramedics van 4 grote ambulancediensten in Engeland gedurende juni 2015 en augustus 2017, met een verzorgingsgebied van 21 miljoen inwoners.
P(IC)O
Patiënten: Volwassenen (ouder dan 18 jaar) met OHCA (exclusief traumatische reanimaties) voor wie Advanced Life Support (ALS) wordt gegeven door paramedics
Interventie: Strategie met de ‘i-gel®’ als initiële advanced airway management techniek
Controle: Strategie met endotracheale intubatie (ETI) als initiële advanced airway management techniek
Outcome:
Primaire uitkomstmaat:
Neurologisch goede uitkomst (modified Rankin Scale score 0-3), bij ontslag uit ziekenhuis of 30 dagen na OHCA
Secundaire uitkomstmaten:
De meest belangrijke (die ook in deze Journal Club naar voren komen) zijn
- Ventilatie
- Regurgitatie
- Aspiratie
Daarnaast waren er nog een aantal andere, zoals overleving per fase in de keten, tijd tot overlijden en onbedoeld verlies van succesvol geplaatst airway device.
Resultaten
Algemeen:
Er zijn 1523 paramedics die hebben deelgenomen en zij werden vooraf gerandomiseerd in twee groepen: i-gel® of ETI als middel van eerste keus voor advanced airway management.
In totaal werden 9296 patiënten geïncludeerd, waarvan 4886 in de i-gel® groep en 4410 in de ETI groep. Van 9289 patiënten is de modified Ranking Scale bekend. In de i-gel® groep werden wat meer patiënten geïncludeerd (4886 vs. 4410).
De karakteristieken (soort circulatiearrest, schokbaar- tegenover niet schokbaar ritme) van de patiëntengroepen kwamen overeen.
Primaire uitkomstmaat:
In de i-gel® groep hadden 311 van de 4882 patiënten (6.4%) een goede neurologische uitkomst (modified Ranking Scale 0-3) tegenover 300 van de 4407 patiënten (6.8%) in de ETI groep (aangepaste OR 0.92, 95% CI 0.77-1.09). Statistisch is dit verschil niet significant.
Secundaire uitkomstmaten:
Patiënten in de i-gel® groep kregen eerder succesvolle beademingen dan in de ETI groep (87.4% vs. 79%) wat een statisch significant verschil is (aangepaste OR 1.92, 95% CI 1.66-2.22, p=<.001). Daarbij viel het wel op dat bij patiënten gerandomiseerd naar de ETI groep minder vaak ook daadwerkelijk een advanced airway kregen (77.6% vs. 85.2% in de i-gel® groep).
Er werd geen significant verschil aangetoond in regurgitatie en aspiratie tussen de beide groepen. Regurgitatie werd gezien bij 1268 van de 4865 patiënten (26.1%) in de i-gel® groep tegenover 1072 van de 4372 patiënten (24.5%). Aspiratie werd gezien bij 729 van de 4824 patiënten (15.1%) in de i-gel® groep tegenover 647 van de 4337 patiënten (14.9%) in de ETI groep.
Sterke punten
Mooie en op de praktijk afgestemde opzet van de studie: randomisatie van de paramedics vooraf met daarbij de klinische vrijheid om zich aan te passen indien de noodzakelijke zorg dit vraagt.
Deze studie voorziet in de grote behoefte naar pre-hospitaal onderzoek op dit gebied.
Het onderzoek is generaliseerbaar naar de Nederlandse situatie.
Grote en gebalanceerde groepen in zowel participanten als aantal geïncludeerde patiënten.
Limitaties
Uit de sensitiviteitsanalyse zou men voorzichtig kunnen concluderen dat er sprake kan zijn van selectie bias door de voorkeur van de paramedic (voorkeur i-gel®).
Een substantieel deel van de geïncludeerde patiënten ontving geen advanced airway management (21.6% in de ETI groep, 20.5% in de i-gel® groep).
De groep paramedics gerandomiseerd naar primair ETI past minder vaak advanced airway management toe dan de paramedics in de i-gel® groep. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat het langer duurt om ETI toe te passen. Daarentegen zou men kunnen stellen dat de groep die –uiteindelijk- wel ETI krijgt op dat moment al in een klinisch slechtere situatie verkeert.
Er is geen informatie over de manier waarop de patiënten beademd werden na plaatsen van het advanced airway device. Na intubatie worden doorgaans de compressies continu gegeven met beademingen er tussendoor, waardoor er een kans is op te hoge beademingsfrequenties met negatieve gevolgen op de uitkomst. Bij de i-gel® kan ook geprobeerd worden om te beademen tijdens continue compressies, maar in de praktijk wordt er vaak voor gekozen om 30:2 te blijven reanimeren.
Andere opvallende zaken
ETI kost meer tijd en is qua handeling ingewikkelder. Dit zou kunnen verklaren dat er in deze groep minder vaak advanced airway management werd uitgevoerd. In de groep ETI patiënten gaat men waarschijnlijk langer door met basic airway management voordat tot advanced airway management wordt overgegaan in vergelijking met de i-gel® groep.
Van ETI bij CPR zijn de volgende nadelen algemeen bekend: kans op accidentele en niet herkende oesophageale intubaties, hoge beademingsfrequenties en (te lange) onderbrekingen in de borstcompressies. In deze studie is dat laatste niet gezien (chest compression fraction is gelijk) maar de andere risico’s zijn niet ontkracht.
De groep patiënten, die een vorm van advanced airway management kreeg, heeft een hogere mortaliteit. Dit is waarschijnlijk te verklaren doordat de groep, die géén advanced airway management kreeg, dit niet nodig had omdat er al ROSC was opgetreden. Deze constatering is alleen observationeel, waarbij geen causaliteit aangetoond kan worden. Er was immers geen aparte arm in de studie, waarbij basic airway management zonder geavanceerd airway device een aparte strategie was.
Uit de sensitiviteitsanalyse blijkt dat de overall uitkomsten beter zijn in de groep die als advanced airway management een i-gel® kregen (3.9% vs. 2.6%).
Conclusie van de auteurs
Bij volwassen patiënten met een OHCA is er na randomisatie naar een advanced airway management strategie met primair een supraglottisch middel of endotracheale intubatie geen verschil aangetoond in functionele neurologische uitkomst na 30 dagen.
Onze conclusie
De i-gel® is bij een OHCA een volwaardig alternatief voor ETI bij het toepassen van advanced airway management. De i-gel® heeft een hogere first-pass succes verhouding dan ETI en maakt beademing sneller mogelijk.
Er zijn in dit onderzoek weinig voordelen gezien om ETI als eerste keuze toe te passen. Daarnaast wordt gesteld dat ETI ingewikkelder is, er twee personen voor nodig zijn, meer materiaal nodig is en een juiste positie ten opzichte van de patiënt een voorwaarde is.
Professionals moeten aandacht blijven houden voor het vrijmaken van de luchtweg (onderdeel van de ABCDE methodiek). Een corpus alienum in de mond-keelholte kan immers de oorzaak zijn van een circulatiearrest. Het gemak van het inbrengen van een supraglottisch device maakt een laryngoscopie overbodig waardoor een corpus alienum mogelijk ten onterechte niet wordt opgemerkt.
Hoeft een ambulancezorgprofessional dan niet meer te (kunnen) intuberen?
Ook uit dit onderzoek blijkt dat bij een strategie met de i-gel® als initiële techniek, intubatie toch nog nodig kan zijn. Het is dus van belang om in het pre-hospitale werkveld te kunnen putten uit meerdere mogelijkheden. Op dit moment heeft de ambulancezorgprofessional verschillende opties om airway management toe te passen: jaw thrust, chin lift, mayotube, nasopharyngeale tube, masker ballon, supraglottisch device en ETI bij volwassenen.
De toekomst
Wat deze studie voor gevolgen heeft voor de Nederlandse setting, met name voor het Landelijk Protocol Ambulancezorg, zullen we moeten afwachten. Op basis van deze studie verwachten we echter wel dat ETI niet meer blind als ‘gouden standaard’ beschouwd wordt en een larynxmasker als zeer serieuze optie gezien wordt. We kijken uit naar verdere studies op dit gebied, die andere relevante vragen proberen te beantwoorden: hoe kunnen we first-pass succeskansen van ETI verder verhogen en heeft dit een positief effect op de uitkomst? Moeten we toch niet blijven bij basic airway management? En hoe kunnen we de patiënt het beste beademen tijdens reanimatie?
Bottomline
Hoewel de strategie van i-gel® of endotracheale intubatie als primaire advanced airway techniek dezelfde uitkomsten geeft voor patiënten die buiten het ziekenhuis gereanimeerd worden, heeft een supraglottisch airway device, zoals de i-gel®, verschillende voordelen. Desondanks is de discussie nog niet voorbij na het verschijnen van deze studie, met name over de rol van basic airway management en de wijze van beademen tijdens reanimatie. Snel herkennen van een circulatiestilstand, starten met adequate borstcompressies en snelle defibrillatie zijn waarschijnlijk belangrijker dan advanced airway management.
Infographics
Met toestemming van de auteurs van het artikel in dezelfde lay-out vertaald. Klik op de afbeelding voor een vergroting.
Meer lezen? #FOAM
- The Resus Room. Intubation or supraglottic airway in cardiac arrest; AIRWAYS-2. Podcast. https://theresusroom.co.uk/airways-2/ Aanrader: Luister het interview met prof. Jonathan Benger!
- AIRWAYS-2 The Bottom Line – Steve Mathieu, september 2018. https://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/airways-2/
- JC: OOHCA and Airway management. Do we need a tube? St Emlyn’s. Ashley Liebig. September 2018. http://www.stemlynsblog.org/jc-oohca-and-airway-management-do-we-need-a-tube-st-emlyns/
- EM Nerd-The Case of the Needless Imperative. Rory Spiegel. Augustus 2018. https://emcrit.org/emnerd/em-nerd-the-case-of-the-needless-imperative/
- Ventilation in CPR: Don’t forget about the flow- blood flow! Hans van Schuppen. 2018. https://youtu.be/3-ekH7PYejU
- Emergency Literature of Note: The Great Prehospital Airway Debate. Ryan Radecki. Augustus 2018. http://www.emlitofnote.com/?p=4271
- REBEL Cast Episode 59 – AIRWAYS-2 – Supraglottic vs Tracheal Intubation in OHCA? http://rebelem.com/rebel-cast-ep-59-airways-2-supraglottic-vs-tracheal-intubation-in-ohca/
Referenties
- Gwinnutt CL. Should we intubate patients during cardiopulmonary resuscitation? BMJ. 2017;357:j1772. doi:10.1136/bmj.j1772
- Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, et al; ERC Guidelines 2015 Writing Group. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015: section 1: executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.038
- Soar J, Nolan JP. Airway management in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2013;19(3):181-187. doi:10.1097/MCC.0b013e328360ac5e
- Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DFM. Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2013;309(3):257-266. doi:10.1001/jama.2012.187612
- Fouche PF, Simpson PM, Bendall J, Thomas RE, Cone DC, Doi SA. Airways in out-of-hospital cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care. 2014;18(2):244-256. doi:10.3109/10903127.2013.831509
- Kurola J, Harve H, Kettunen T, et al. Airway management in cardiac arrest—comparison of the laryngeal tube, tracheal intubation and bag-valve mask ventilation in emergency medical training. Resuscitation. 2004;61(2):149-153. doi:10.1016/j.resuscitation.2004.01.014
- Cook T, Howes B. Supraglottic airway devices: recent advances. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2011;11(2):56-61. doi:10.1093/bjaceaccp/mkq058
- Wang HE, Szydlo D, Stouffer JA, et al; ROC Investigators. Endotracheal intubation versus supraglottic airway insertion in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83(9):1061-1066. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.05.018
Auteurs:
Rudolf Tolsma en Ben Goossellink, beide verpleegkundig specialist acute zorg en ambulance verpleegkundige RAV IJsselland
Reviewers:
Hans van Schuppen, Anesthesioloog (mede namens urgentiegeneeskunde.com)
Klaartje Caminada, SEH-arts KNMG
Recente reacties