Wat je moet weten over het Brugada-syndroom

  • Het Brugada-syndroom is een belangrijke oorzaak van plotselinge hartdood en wordt typisch gezien bij:
    • Mannen
    • < 40 jaar
    • Ritmestoornissen of plotse syncope in rust
    • Een positieve familieanamnese voor plotse hartdood
  • Het ECG kan zeer suggestief zijn
  • Bij een suggestief ECG is farmacologische provocatie als diagnosticum aangewezen
  • De behandeling is plaatsing van een Implanteerbare Cardioverter Defibrillator of medicamenteus

Welkom bij dit tweeluik over het Brugada-syndroom. In het eerste deel hebben we de basale kennis over het ECG weer even opgefrist, zijn we ingegaan op de pathofysiologie én zijn we wijzer geworden over het ECG typerend voor het Brugada-syndroom. In dit tweede deel gaan we het hebben over het stellen van de diagnose, de ontmaskering van het Brugada-syndroom, de risicostratificatie en tot slot natuurlijk de behandeling.

Diagnose

De diagnose het Brugada-syndroom mag worden gesteld indien er sprake is van het type 1 ECG-afwijking ofwel spontaan ofwel uitgelokt door een provocatietest middels een Na+-kanaalblokker. Eveneens wordt de diagnose gesteld indien middels farmacologische provocatie het type 2 of 3 ECG verandert in een type 1 ECG, zie Figuur 1.4,12  Het type 2 of 3 ECG zijn alleen suggestief voor de aandoening. Naast het Brugada-syndroom zijn er vele andere (cardiale) ziektebeelden welke ST-segment elevatie vertonen in de rechter precordiale afleidingen. Denk aan ziektebeelden zoals een STEMI, myocarditis, pericarditis, rechter bundeltakblok, rechter ventrikel ischemie, linker ventrikel hypertrofie, hypothermie of hyperkaliëmie.4

Fig. 1. Positieve farmacologische provocatietest door i.v. toediening van ajmaline bij een patiënt met een verborgen Brugada-syndroom. Bij de start is er duidelijk een normaal ECG te zien, waarna na toediening van het medicament de typische vorm passend bij het Brugada-syndroom duidelijk wordt. Goed te zien in de precordiale afleidingen V1-V3.

De ontmaskering van het Brugada-syndroom

Tabel 1 toont een overzicht van verschillende farmaca en factoren welke het Brugada-syndroom kunnen uitlokken of zichtbaar kunnen maken. Plotse hartdood treedt bij patiënten met het Brugada-syndroom vooral ’s nachts op. Dit wordt verklaard doordat een traag hartritme de repolarisatiestoornissen bevordert en een versneld hartritme daarentegen beschermt. De repolariserende kaliumstroom is een snelle stroom, maar blijft langdurig geïnactiveerd. Aangezien deze ionenstroom het overwicht heeft bij het Brugada-syndroom, zullen de repolarisatiestoornissen afnemen indien deze kanalen geïnactiveerd zijn.4,13 Wellicht verrassend is dat koorts, wat juist gepaard gaat met een versneld hartritme, óók het Brugada-syndroom kan uitlokken. Dit wordt verklaard doordat Na+-kanalen temperatuurgevoelig zijn en sneller worden geïnactiveerd bij koorts.4,13 Daarnaast wordt gedacht dat alcohol een direct aritmogeen effect heeft door remming van de natriumkanalen.14,15 Verder hebben kleine onderzoeken aangetoond dat toediening van glucose met of zonder insuline het Brugada-syndroom kan uitlokken dan wel ST-segment elevaties doet toenemen. Het pathofysiologische mechanisme hierachter is nog niet opgehelderd.16,17 

Tabel 1. Farmaca en andere oorzaken die een Brugada-syndroom kunnen ontmaskeren

Farmaca

Overige factoren

Klasse 1a en 1c anti-aritmica

Alcohol en/of cocaïne abusus

Alfa-adrenerge agonisten

Glucose en insuline

Bètablokkers

Koorts

Tri- of tetracyclische antidepressiva

Vagotonie

 

Elektrolytstoornissen

Hyperkaliëmie

Hypokaliëmie

Hypercalciëmie

Risicostratificatie

Voor het kiezen van de juiste behandeling is risicostratificatie essentieel. Patiënten met een syncope én spontaan type 1 ECG hebben een significant verhoogd risico op ventriculaire aritmieën ofwel acute hartdood. De literatuur is niet eenduidig over welke andere risicofactoren significant zijn.3,5,18 In enkele onderzoeken wordt beschreven dat patiënten met het spontaan type 1 ECG een hoger risico op aritmieën hebben in vergelijking met patiënten met het verborgen type 1 ECG. Eveneens wordt het mannelijk geslacht als risicofactor benoemd.7,8,19,20 De incidentie van cardiale events per jaar bij patiënten met het type 1 ECG met en zonder syncope is respectievelijk 1.9% en 0.5%.18 Om deze cijfers in perspectief te plaatsen; het jaarlijks risico op overlijden door welke oorzaak dan ook bij mannen van middelbare leeftijd is 0.4%.19 Tabel 2 geeft weer welke risicofactoren mogelijk gepaard gaan met een hoger risico op maligne aritmieën.

Tabel 2. Risicofactoren voor het ontstaan van ventriculaire aritmieën 

Syncope

Nachtelijke agonale ademhaling

Spontaan type 1 ECG

VT/VF in de voorgeschiedenis

Positieve familieanamnese voor bolvormig 

ST-segment

Aanwezigheid van mutatie in het SCN5A-gen

Positieve familieanamnese voor plotselinge hartdood (’s nachts)

Induceerbare VT/VF met elektrofysiologisch onderzoek

Mannelijk geslacht 

Behandeling

De enige doelmatige behandeling van het Brugada-syndroom is (preventieve) implantatie van een Implanteerbare Cardioverter Defibrillator (ICD). Implantatie van een ICD is voorbehouden aan een specifieke patiëntengroep met een verhoogde kans op plotse hartdood. De ESC guideline uit 2015 adviseert ICD-implantatie aan patiënten die een circulatiestilstand hebben overleefd en aan patiënten die spontaan sustained ventrikel tachycardie vertonen (klasse I aanbeveling). Verder moet ICD-implantatie overwogen worden bij patiënten met het spontaan type 1 ECG en syncope in de voorgeschiedenis (klasse IIa aanbeveling).12 Het levenslange complicatierisico van een ICD kan wel oplopen tot 45%; hiermee wordt het belang van goede risicostratificatie onderstreept.9,19,21 Verdere (klasse II) aanbevelingen zijn te vinden in de ESC guideline 2015.

Naast de ICD spelen ook medicijnen een belangrijke rol in de behandeling van het Brugada-syndroom. Dit geldt in de volgende situaties:

  1. De acute behandeling van aritmische stormen.
  2. Het voorkomen van aritmieën bij patiënten die herhaaldelijk een ICD-shock hebben gekregen.
  3. Patiënten met een (relatieve) contra-indicatie voor ICD implantatie.

Quinidine, een middel wat de repolariserende kalium ionenstroom blokkeert, is op dit moment het meest gebruikte medicijn ter preventie van ventriculaire aritmieën. Echter, er is nog geen data beschikbaar dat kan bevestigen dat de kans op plotseling hartdood hierdoor ook vermindert.12,21 Verder hebben recente veelbelovende studies aangetoond dat epicardiale ablatie in de right ventricular outflow tract aritmische stormen kan voorkomen. 12,19,22

Tot slot worden aan alle patiënten met het Brugada-syndroom de volgende leefstijladviezen geadviseerd: 

  1. Voorkomen van excessief alcoholgebruik
  2. Vermijden van grote maaltijden
  3. Koorts direct behandelen met antipyretica
  4. Vermijden van medicatie welke het Brugada-syndroom kunnen uitlokken. Uitgebreide informatie hierover is te vinden op de website http://www.brugadadrugs.org. 

De aanbevolen behandeling van asymptomatische patiënten met het verborgen type 1 ECG bestaat uit bovenstaande leefstijladviezen zonder verder invasief dan wel medicamenteus ingrijpen.12

Conclusie

Het Brugada-syndroom is een erfelijk en ingrijpend syndroom, waarbij levensbedreigende ritmestoornissen voorkomen kunnen worden door vroegtijdige herkenning. Tot op heden is er slechts één echt doelmatige maar invasieve behandeling: het plaatsen van een ICD. 

Key points

  • Het Brugada-syndroom is een erfelijke aritmogene ziekte, met mutaties aan het Na+-kanaal in een structureel normaal hart 
  • Vaker voorkomend bij mannen < 40 jaar
  • Diagnostisch = Opgetrokken J-punt + convex ST-segment + negatieve T-golf op het ECG
  • Spontaan type 1 ECG én syncope > significant verhoogd risico op acute hartdood
  • Hoeksteen in de behandeling: ICD en/of Quinidine


Auteur: Simone Anna Kooistra, ANIOS SEH Medisch Centrum Leeuwarden

Reviewer: Dr. Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG Medisch Centrum Leeuwarden

 

Met dank aan: het boek ‘ECG uit of in het hoofd’ voor alle mooie afbeeldingen die ik heb mogen gebruiken. Auteurs: Erik Andries, Roland Stroobandt, Jan de Pooter, Fons Verdonck en Fons Sinnaeve.

Literatuurlijst deel 1 en 2

1. Chugh SS, Kelly KL, Titus JL. Sudden Cardiac Death With Apparently Normal Heart. Circulation. 2000;102(6):649-654. doi:10.1161/01.CIR.102.6.649

2. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, et al. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol. 1991;68(13):1388-1392. doi:10.1016/0002-9149(91)90251-F

3. Mizusawa Y, Wilde AAM. Brugada syndrome. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2012;5(3):606-616. doi:10.1161/CIRCEP.111.964577

4. Andries E, Stroobandt R, De Pooter J, Verdonck F SF. ECG Uit of in Het Hoofd. 6th ed.; 2016. doi:2016/5779/41

5. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural history of Brugada syndrome: insights for risk stratification and management. Circulation. 2002;105(11):1342-1347. doi:10.1161/HC1102.105288

6. Milman A, Andorin A, Gourraud JB, et al. Age of First Arrhythmic Event in Brugada Syndrome: Data from the SABRUS (Survey on Arrhythmic Events in Brugada Syndrome) in 678 Patients. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2017;10(12):1-15. doi:10.1161/CIRCEP.117.005222

7. Gehi AK, Duong TD, Metz LD, Gomes JA, Mehta D. Risk stratification of individuals with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(6):577-583. doi:10.1111/J.1540-8167.2006.00455.X

8. Antzelevitch C, Brugada P, Brugada J, Brugada R, Towbin JA, Nademanee K. Brugada syndrome: 1992–2002: A historical perspective. J Am Coll Cardiol. 2003;41(10):1665-1671. doi:10.1016/S0735-1097(03)00310-3

9. Márquez MF, Salica G, Hermosillo AG, et al. Ionic basis of pharmacological therapy in Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18(2):234-240. doi:10.1111/j.1540-8167.2006.00681.x

10. Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. HRS/EHRA Expert Consensus Statement on the State of Genetic Testing for the Channelopathies and CardiomyopathiesThis document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). EP Eur. 2011;13(8):1077-1109. doi:10.1093/EUROPACE/EUR245

11. Antzelevitch C. Ion channels and ventricular arrhythmias: cellular and ionic mechanisms underlying the Brugada syndrome. Curr Opin Cardiol. 1999;14(3):274-279. doi:10.1097/00001573-199905000-00013

12. Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death the Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the Europea. Eur Heart J. 2015;36(41):2793-2867l. doi:10.1093/eurheartj/ehv316

13. Mizumaki K, Fujiki A, Nishida K, et al. Bradycardia-dependent ECG changes in Brugada syndrome. Circ J. 2006;70(7):896-901. doi:10.1253/CIRCJ.70.896

14. Klein G, Gardiwal A, Schaefer A, Panning B, Breitmeier D. Effect of ethanol on cardiac single sodium channel gating. Forensic Sci Int. 2007;171(2-3):131-135. doi:10.1016/J.FORSCIINT.2006.10.012

15. Ohkubo K, Nakai T, Watanabe I. Alcohol-induced ventricular fibrillation in a case of Brugada syndrome. Europace. 2013;15(7):1058. doi:10.1093/EUROPACE/EUT009

16. Nishizaki M, Sakurada H, Ashikaga T, et al. Effects of glucose-induced insulin secretion on ST segment elevation in the Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(3):243-249. doi:10.1046/J.1540-8167.2003.02389.X

17. Nogami A, Nakao M, Kubota S, et al. Enhancement of J–ST-Segment Elevation by the Glucose and Insulin Test in Brugada Syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(1p2):332-337. doi:10.1046/J.1460-9592.2003.00044.X

18. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of patients diagnosed with brugada syndrome: Results from the finger brugada syndrome registry. Circulation. 2010;121(5):635-643. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.887026

19. Honarbakhsh S, Providencia R, Lambiase PD. Risk Stratification in Brugada Syndrome: Current Status and Emerging Approaches. Arrhythmia Electrophysiol Rev. 2018;7(2):79. doi:10.15420/AER.2018.2.2

20. Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, et al. Natural History of Brugada Syndrome. Circulation. 2002;105(11):1342-1347. doi:10.1161/HC1102.105288

21. Brodie OT, Michowitz Y, Belhassen B. Pharmacological Therapy in Brugada Syndrome: Drugs and Devices. Clin Rev  Drugs Devices. Published online 2018:135-142.

22. Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, et al. Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium. Circulation. 2011;123(12):1270-1279. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.972612

Pin It on Pinterest

Share This