Deel 3 van onze Urologie Series gaat over acute scrotale pathologie.
Definitie Acuut scrotum
- Acute scrotale pijn (minuten-dagen)
- Zwelling
- Kleurverandering
Het acute scrotum moet benaderd worden als een ‘medical emergency’ en is in het geval van een torsio testis, Fournier’s gangreen of een beklemde liesbreuk een ‘surgical emergency’.
Onder het acute scrotum wordt verstaan acuut ontstane scrotale pijn met zwelling en eventueel kleurverandering.
Is het een surgical emergency? Time is testicle …
De eerste prioriteit bij de evaluatie van het acute scrotum op de SEH is inschatten of er sprake is van een situatie/ diagnose die acuut medisch en/of chirurgisch ingrijpen vereist. In het geval van een torsio testis is chirurgische exploratie zo snel mogelijk gewenst (en in ieder geval binnen 6 uur na ontstaan van de klachten), aangezien de vitaliteit van de testis direct afhankelijk is van de duur van de torsie. Ook gangreen van Fournier (necrotiserende fasciitis van het perineum) vereist zo snel mogelijk een chirurgische nettoyage op OK, waarnaast er op de SEH direct gestart moet zijn met breedspectrum antibiotica en sepsisbehandeling.
Een snelle en efficiënte evaluatie van patiënten die binnenkomen op de SEH met acute scrotale pijn (inclusief jongens met acute onderbuikspijn) is derhalve een must.Hoe oud de patiënt is speelt een rol in je diagnostische overwegingen. Liesbreuken worden vooral bij pasgeboren jongens en peuters gezien. Een torsio testis kan op alle leeftijden kan voorkomen, maar de piek ligt tijdens de puberteit (12-20 jaar). En bij volwassen mannen is een acute epidydimitis de meest voorkomende oorzaak van acuut ontstane scrotale pijn.
Verder kunnen bepaalde bevindingen bij scrotaal, inguinaal en perineaal/ anaal onderzoek onderscheidend zijn.
In het geval van een verdenking op een torsio testis, maar waarbij de kliniek niet direct op chirurgisch ingrijpen wijst, kan met Doppler echografie snel en relatief gemakkelijk gedifferentieerd worden tussen een torsio testis en epididymitis. Bij persisterende twijfel dient nog steeds zo spoedig mogelijk chirurgische exploratie plaats te vinden.
Lichamelijk onderzoek van het acute scrotum
- Positie en oriëntatie van de testes
- Grootte van de testes
- Harde palpabele massa
- Cremaster reflex
- Diffuse of lokale gevoeligheid
- Kleur van het scrotum
- “Blue dot sign”
- Liezen en buik
- Koorts, tekenen van weke delen infectie (cave Fournier’s gangreen)
Doppler echografie: pitfalls
Bij een volledige torsio testis is centrale perfusie afwezig bij doppler echografie. Een torsio testis is derhalve onwaarschijnlijk als er centraal zowel arteriële als veneuze flow wordt gezien. Maar mocht er echter alleen arteriële flow en geen veneuze flow worden gezien, dan kan het nog wel om een partiële torsio testis gaan.
Centrale hyperemie wijst op een epidydimitis-orchitis, maar dit beeld zou ook kunnen passen bij een intermitterende torsio testis, vooral als de kliniek ineens is opgeknapt.
Wil je een overzicht hebben van de herkenning en behandeling van acute scrotale pathologie op de Spoed Eisende Hulp?
Auteurs:
Rosa Negenborn, HAIO en Cara Jager, SEH-arts KNMG
hoi Rosa en Cara,
Wat denk je over het maken van de echodoppler bij het acute scrotum door SEH artsen?
Ja/nee flow is een duidelijk te beantwoorden vraag. Maar beoordeling van andere urgente oorzaken van acuut scrotum op echo lijkt me meer iets voor radiologen met meer ervaring.
groet Saskia vd Heijden, SEH arts ADRZ
Hallo Saskia,
Dank je wel voor je reactie. Ik denk dat bij de evaluatie van acuut scrotale pijn het principe ‘time is testicle’ voorop moet staan.
Indien de klinische verdenking op een torsio duidelijk is, dan is een directe chirurgische exploratie geïndiceerd. De patiëntenstroom en management op de SEH, communicatie met operateur en OK moeten hierop gericht zijn in het kader van bijdragen aan een zo kort mogelijke ‘door to knive- time’. Kortom, een echo scrotum (via de radiologie dan wel middels point-of-care ultrasound, POCUS) is dan niet geïndiceerd/ moet in geen geval dienen ter bevestiging.
Een echo scrotum heeft zeker een rol als de klinische verdenking op een torsio onvoldoende duidelijk is (om acuut chirurgisch ingrijpen te rechtvaardigen) of om andere oorzaken aan te tonen. Hierbij heeft het meteen ‘bedside’ verrichten van een POCUS als aanvulling op je anamnese en lichamelijk onderzoek een voordeel dat je snel cruciale informatie hebt en snel een beslissing kan maken, i.e. het pad van direct operatief exploreren bij geen of evident verminderde flow. In ons ziekenhuis zie ik dit voordeel van potentiële tijdswinst echter wat minder, omdat we 24/7 beschikbaarheid hebben op de radiologisch laborant.
Indien er wel flow is, denk dan in ieder geval aan de genoemde valkuilen voor het missen van een partiële danwel intermitterende torsio en aan een andere DD. Hierbij zou ik persoonlijk, zoals je zelf ook suggereert, een uitgebreide en gedetailleerde echo scrotaal (en eventueel liesregio) aanvragen via de radiologie.
Voor internationale ervaring omtrent de echografische evaluatie van het acuut scrotum is dit wellicht nog interessant:
https://sonospot.wordpress.com/category/sonotutorial/testicular-us/
http://edeblog.com/2014/03/scrotal-ultrasound-its-whats-inside-that-matters/
https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31311-2/fulltext
https://www.acep.org/sonoguide/smparts_testicular.html
groeten Cara