Ook dit jaar mochten wij op het DEMC ons licht laten schijnen over de mooiste pareltjes die het afgelopen jaar zijn gepubliceerd binnen de omvangrijke EM literatuur. Hieronder een overzicht van de door ons besproken artikelen met daarbij natuurlijk de links en referenties zodat je ook zelf nog een (kritische) duik kunt nemen in de mooie, interessante (en potentiële game changer) studies. Veel leesplezier!
MR CLEAN-NO IV: A randomized trial of intravenous alteplase before endovascular treatment of stroke. LeCouffe et al. (2021) NEJM1
Deze studie had potentie om een game changer te zijn. Het is een vervolg op de originele MR CLEAN studie die ervoor zorgde dat intra-arteriele trombectomie (IAT) als common practice in ons land haar intrede deed als aanvulling op de reeds bestaande intra-veneuze trombolysebehandeling (IVT) bij ischemisch CVA2. Een essentiële vraag die vervolgens rees was: hebben we IVT nog wel nodig als we IAT hebben? Precies dit vroegen Yang et al. zich af, en hun DIRECT-MT publicatie suggereerde dat we IVT voorafgaand aan IAT wellicht achterwege kunnen laten3. De MR CLEAN NO-IV had als doel deze stelling te testen in de Europese iCVA-populatie en keek naar neurologish functioneren na 90 dagen. Er werd geen superioriteit of non-inferioriteit aangetoond voor IAT alleen ten opzichte van de huidige praktijk. Geen game changer dus, maar wel weer een waardevolle les dat één studie géén studie is!
RePHILL: Resuscitation with blood products in patients with trauma-related hemorrhagic shock receiving prehospital care: a multicenter, open-label, randomized controlled phase 3 trial. Crombie et al. (2022) Lancet Hematology4
Nadat de PAMPer studie uit 20185 een enorm overlevingsverschil van +8.9% liet zien bij traumapatienten met verbloedingsshock die prehospitaal bloedplasma in plaats van NaCl kregen toegediend, trekt de recente RePHILL studie deze resultaten weer helemaal in twijfel! De RePHILL studieopzet opzet was min of meer gelijk aan die van de PAMPer studie en keek naar een composite outcome van overleving gecombineerd met lactaatklaring. De resultaten lieten geen enkel verschil zien in overleving, ook niet wanneer gecorrigeerd voor transportduur of ernst van het letsel. Bloed met bloed vervangen? We zijn er nog lang niet uit!
Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: a systematic review and meta-analysis. Janapala et al. (2022) The American Journal of Emergency Medicine6
Onze ‘heilige graal’ tranexaminezuur (TXA) is de afgelopen jaren intensief onderzocht en heeft aan glans ingeboet met het verschijnen van onder andere de TICH-2 studie7, de HALT-IT trial8 en de NoPac publicatie9. Laatstgenoemde suggereerde dat TXA geen verschil maakt in de noodzaak tot het al dan niet alsnog plaatsen van een neustampon bij epistaxis. Echter, nu hebben Janapala et al. een systematic review gepubliceerd over het effect van TXA op epistaxis, en zij suggereren dat TXA juist een wel 3.5x hogere succeskans geeft op het stoppen van de bloeding ten opzichte van placebo of vasoconstrictiva. Zij hanteren echter wel een andere primaire uitkomstmaat dan de NoPac studie, namelijk het stoppen van de bloeding en het aantal recidieven. Het is dus leerzaam na te denken over welke uitkomstmaten je hanteert bij een onderzoekvraag, en interessant om te zien hoe deze keuze van invloed is op de resultaten en dus de interpretatie van de studie-uitkomsten!
PROPER3: Fixed versus variable dosing of prothrombin complex concentrate for bleeding complications of vitamin K antagonists – the PROPER3 randomized clinical trial. Abdoellakhan et al. (2022) Annals of Emergency Medicine10
Zou het niet mooi zijn als je bij bloedingscomplicaties bij vitamine-K antagonisten gewoon een standaarddosering 4-factoren protrombine complexconcentraat (4F-PCC) zou kunnen geven, ongeacht gewicht en INR? Die vervelende doseringstabel is nooit snel te vinden en het wachten op de INR is kostbare tijd als iemand hard aan het bloeden is… Precies dat dachten de auteurs bij het opzetten van de PROPER3 trial ook! Deze studie is een non-inferiority studie bij patiënten met een extra-craniële bloeding met een indicatie voor 4F-PCC. Er werd gerandomiseerd tussen een vaste dosis (1000 IE) en een variabele dosis op basis van gewicht en INR. Ze keken naar een internationaal erkende en gestandaardiseerde maat voor ‘effectieve hemostase’, dus niet naar steef INR. Helaas werden de beoogde patiëntenaantallen niet gehaald (mede door inmiddels wijdverbreid DOAC-gebruik), maar beide studie-armen lieten vergelijkbare resultaten zien. Non-inferioriteit kon dus niet met zekerheid worden aangetoond, maar wel had de vaste dosis een veel kortere door-to-needle time. Genoeg reden dus om te twijfelen aan de variabele (hoge) dosis die door de fabrikanten aangeraden wordt…
The use of the word “quiet” in the emergency department is not associated with patient volume: a randomized controlled trial. Geller et al. (2022) The American Journal of Emergency Medicine11
“Zo, ‘t is wel lekker rustig op de vloer vandaag!”
“Ssst! Hou je mond! Als je dat zegt, wordt het superdruk!”
“Uhm, tuurlijk niet joh, dat is bijgeloof!”
Ja, is dat zo? Feit of fictie?
Eerder is naar hier ook al naar gekeken, maar dan in een microbiologielab12. Nu is er dan een studie uitgekomen die kijkt naar dit ‘bijgeloof’ en de daarop volgende drukte op de SEH. Wees gerust: het blijkt dat er écht geen relatie bestaat tussen het gebruik van het woordje “quiet”, ofwel “lekker rustig” en de daarop volgende aantallen patiënten. Maar, als je er wél in gelooft, erváár je ook daadwerkelijk een significant drukkere dienst na het gebruik van het woord “rustig”!
TTM2: Hypothermia versus normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Dankiewicz et al. (2021) New England Journal of Medicine13
Is it cool to cool after OHCA? In deze Targeted Temperature Management 2 studie, een grote en heel netjes uitgevoerde RCT, zetten de auteurs grote vraagtekens bij de resultaten van eerdere studiesdie keken naar wel of niet koelen na ROSC na reanimatie1415. Waar eerder bewijs vóór koelen werd gevonden (en daarop zijn onze huidige post-reanimatierichtlijnen gebaseerd), vindt de TTM2 geen enkel verschil in overleving tussen de hypothermiegroep en de normothermiegroep. Ook de neurologische uitkomsten van de overlevers verschilden niet tussen de groepen. Is, zoals reeds gezegd, één studie weer géén studie, of moeten we onze richtlijnen aanpassen?
Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation (review). Hansel et al. (2022) Cochrane Database of Systematic Reviews16
Nog zo’n long standing debate: videolaryngoscopie of directe laryngoscopie voor volwassenen die geintubeerd moeten worden? We dachten in 2016 het sluitende antwoord te verkrijgen, toen de vorige versie van deze Cochrane Review uitkwam17. Echter, in deze versie werd niet gedifferentieerd tussen de verschillende soorten videolaryngoscopie. Dit zou belangrijk zijn, omdat je voor een videolaryngoscoop met Macintosh-style blad een techniek gebruikt die veel meer lijkt op de klassieke, directe laryngoscoop, terwijl je voor een videolaryngoscoop met gehyperaguleerd blad een echt andere techniek gebruikt.
Deze nieuwe, geupdate versie van de Cochrane Review vergelijkt directe laryngoscopie met alle 3 de soorten videolaryngoscopie, dus 1) Mac blade, 2) hyperangulated blade, en 3) voorgeladen videolaryngoscopen. Belangrijkste uitkomstmaten waren failed intubations (= meer dan 3 pogingen), hypoxemie (saturatie <94%), en first pass success. Wat komt er uit? Alle 3 de types videolaryngoscopie verminderen het aantal gefaalde intubaties en verhogen het first pass succes! Ook belangrijk: het gebruik van een gehyperanguleerd blad levert het meeste voordeel op bij een verwacht moeilijke luchtweg (bijvoorbeeld obse of traumapatiënten). Dus: pak de videolaryngoscoop!
EPIC: Antero-lateral versus antero-posterior electrode position for cardioverting atrial fibrillation. Schmidt et al. (2021) Circulation18
Waar plak jij de electroden voor cardioversie? In deze Electrode Position In Cardioverting AF studie, vergelijken de auteurs anterolateraal geplakte electroden met anteroposterior geplakte pads bij cardioversie van AF. Patiënten die kwamen voor electieve cardioversie werden random toegewezen aan de antero-postero studie-arm of de antero-laterale studie-arm. Uitkomstmaat was succesvolle cardioversie. Schokkend genoeg… bleek er een duidelijk verschil: antero-lateraal geplakte pads zorgden voor een significant hogere succesvolle conversie. Helaas was de studie niet geblindeerd en betrof het niet onze typische SEH-populatie, maar wellicht doen deze interessante resultaten jou bij een volgende cardioversie toch even extra nadenken over waar jij de pads plakt!
Association between delays to patient admission from the emergency department and all-cause 30-day mortality. Jones et al. (2022) Emergency Medicine Journal19
Dit is een hartstikke hippe en tot nadenken aanzettende big-data study. De onderzoekers hebben (retrospectief observationeel) gekeken of de ligduur op de SEH gerelateerd is aan all-cause mortaliteit van de betreffende patiënten in de 30 dagen na opname. Ze gebruikten hierbij data van álle level-1 SEH’s in het Verenigd Koninkrijk – zo’n 27 miljoen SEH-bezoeken! Gaaf toch? Een greep uit de meest interessante getallen: ruim 8.5% van alle via de SEH opgenomen patiënten was na 30 dagen overleden (min of meer gelijk aan onze Nederlandse situatie), en de number needed to harm (overlijden) was 1/191 bij een ligduur van 4-6 uur, 1/82 bij een ligduur van 6-8 uur, en zelfs 1/72 bij 8-12 uur. Kortom: als er onvoldoende uitstroomcapaciteit vanaf de SEH is, dan kost dat levens! Natuurlijk zijn er nuances aan te brengen bij deze resultaten (bijvoorbeeld: het gaat om correlatie, niet causatie), maar toch een belangrijke en wetenswaardige boodschap in het licht van onze steeds drukker wordende SEH’s!
The effect of small versus large clog size on emergency time response: a randomized controlled trial. Elbers et al. (2020) Journal of Critical Care20
Ten slotte een lekkere nuchtere Nederlandse studie over… klompen! Klompen zijn essentieel in de acute zorg. Ze zitten lekker, zijn makkelijk van braaksel en bloed te ontdoen, en je kunt er goed me tegen de knoppen van de schuifdeuren schoppen. Alleen rennen kun je er niet mee. En dat is niet fijn als je je naar een reanimatie moet spoeden! Dit probleem zagen de onderzoekers ook en zij vroegen zich af of de maat van de klomp wellicht van invloed zou zijn op het rennen. Ze ontwierpen dus een RCT waarbij rea-teamleden gerandomiseerd werden om ofwel in maat 38 ofwel in maat 47 te rennen naar de plaats van onheil, ongeacht hun eigen schoenmaat. Wat bleek? Proefpersonen die maat 38 kregen leken significant sneller te zijn! Adverse events (gekneusde tenen en uit zakken verloren objecten) waren in beide groepen gelijk. Dus, het lijkt ons niet meer dan logisch dat voortaan iedereen altijd maat 38 klompen moet dragen. Het is immers wetenschappelijk bewezen?!
Nou breekt mijn klomp…! Alweer aan het einde van dit DEMC22 overzicht van een aantal parels binnen de recente literatuur van de spoedeisende geneeskunde! Wil je graag op de hoogte blijven van toekomstige EM (wetenschappelijke) wetenswaardigheden en interessante studies? Houd dan de blog van FanofEM in de gaten, en lees de 3-maandelijkse literatuurreviews van de NVSHA Wetenschapscommissie!
Referenties
1. LeCouffe, N. E. et al. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke. N. Engl. J. Med. 385, 1833–1844 (2021).
2. Berkhemer, O. A. et al. A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke. N. Engl. J. Med. 372, 11–20 (2015).
3. Yang, P. et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N. Engl. J. Med. 382, 1981–1993 (2020).
4. Crombie, N. et al. Resuscitation with blood products in patients with trauma-related haemorrhagic shock receiving prehospital care (RePHILL): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Haematol. 9, e250–e261 (2022).
5. Sperry, J. L. et al. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N. Engl. J. Med. 379, 315–326 (2018).
6. Janapala, R. N., Tran, Q. K., Patel, J., Mehta, E. & Pourmand, A. Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Emerg. Med. 51, 169–175 (2022).
7. Sprigg, N. et al. Tranexamic acid for hyperacute primary IntraCerebral Haemorrhage (TICH-2): an international randomised, placebo-controlled, phase 3 superiority trial. Lancet (London, England) 391, 2107–2115 (2018).
8. Roberts, I. et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 395, 1927–1936 (2020).
9. Reuben, A. et al. The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. Ann. Emerg. Med. 77, 631–640 (2021).
10. Abdoellakhan, R. A. et al. Fixed Versus Variable Dosing of Prothrombin Complex Concentrate for Bleeding Complications of Vitamin K Antagonists—The PROPER3 Randomized Clinical Trial. Ann. Emerg. Med. 79, 20–30 (2022).
11. Geller, J. E., Strickland, P. O. & Bucher, J. T. The use of the word “quiet” in the emergency department is not associated with patient volume: A randomized controlled trial. Am. J. Emerg. Med. 56, 10–12 (2022).
12. Brookfield, C. R., Phillips, P. P. J. & Shorten, R. J. Q fever-the superstition of avoiding the word ‘quiet’ as a coping mechanism: randomised controlled non-inferiority trial. BMJ 367, l6446 (2019).
13. Dankiewicz, J. et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N. Engl. J. Med. 384, 2283–2294 (2021).
14. Bernard, S. A. et al. Treatment of Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest with Induced Hypothermia. N. Engl. J. Med. 346, 557–563 (2002).
15. Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest. N. Engl. J. Med. 346, 549–556 (2002).
16. Hansel, J., Rogers, A. M., Lewis, S. R., Cook, T. M. & Smith, A. F. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adults undergoing tracheal intubation. Cochrane Database Syst. Rev. 2022, (2022).
17. Lewis, S. R., Butler, A. R., Parker, J., Cook, T. M. & Smith, A. F. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst. Rev. 2016, (2016).
18. Schmidt, A. S. et al. Anterior-Lateral Versus Anterior-Posterior Electrode Position for Cardioverting Atrial Fibrillation. Circulation 144, 1995–2003 (2021).
19. Jones, S. et al. Association between delays to patient admission from the emergency department and all-cause 30-day mortality. Emerg. Med. J. 39, 168–173 (2022).
20. Elbers, P. W. G., de Grooth, H. J. & Girbes, A. R. J. The effect of small versus large clog size on emergency response time: A randomized controlled trial. J. Crit. Care 60, 116–119 (2020).
Auteurs:
Luuk Wansink, SEH-arts KNMG, Dijklander Ziekenhuis (namens de NVSHA Wetenschapscommissie)
Maartje Melse, SEH-arts KNMG, Isala (namens team fanofEM)
Recente reacties