Ileus: Neusmaagsonde een zonde?

Casus

Op je SEH presenteert zich de 50 jaar oude patiënt Marcel met buikpijn. Zijn buik is boller, hij heeft al 5 dagen geen ontlasting gehad en is misselijk. Zijn voorgeschiedenis vermeldt een appendectomie en cholecystectomie. Je neemt deze patiënt op voor de chirurgie. De verpleegkundige vraagt of Marcel nog een neusmaagsonde moet krijgen voor hij naar afdeling gaat. Wat is je antwoord? 

Als zorgverlener op de SEH zien we casuïstiek als deze vaak; een patiënt met ileus. Maar moeten al deze patiënten een neusmaagsonde krijgen? Heeft dit invloed op hun herstel, de kans op operatie of op complicaties? Wat zeggen de protocollen (internationaal, landelijk en lokaal) hierover en waarom? En wat antwoord je als de patiënt vraagt of het alsjeblieft ook zonder neusmaagsonde kan?

Klinische vraag

Hebben neusmaagsondes een rol in de behandeling van patiënten met ileus op de SEH?

P: Patiënten met ileus op de SEH

I: Neusmaagsonde

C: Geen neusmaagsonde

O: Operatieve behandeling onderliggende oorzaak ileus, complicaties ileus (met name aspiratie)

Wat zeggen de richtlijnen?

Een internationale zoektocht levert geen resultaten in de Cochrane database op, maar The World Society of Emergency Surgery heeft wel een richtlijn, namelijk “Diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction, 2017 update”. In deze richtlijn staat een flowchart voor de behandeling van patiënten met obstructieve ileus. Indien voor een conservatief beleid wordt gekozen staat beschreven dat een neusmaagsonde of lange sonde moet worden geplaatst voor decompressie. 

Een zoekopdracht in de Nederlandse Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten geeft helaas geen resultaten. Interessant genoeg wordt op de website van De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) voor richtlijnen verwezen naar juist die richtlijnendatabase. Ook op de website van de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen staat geen richtlijn over ileus. Het Acute Boekje geeft wel een zoekresultaat en ook in ons eigen ziekenhuis bestaat een ileusprotocol. In het Acute Boekje luidt het advies voor conservatieve behandeling bij ileus: niets per os, i.v. vochttoediening, maaghevel, controle van elektrolyten, vochtbalans, bijhouden van de diurese met CAD/urimeter, consult chirurg (met name bij verdenking obstructieve ileus). In ons eigen ziekenhuisprotocol staat dat in opdracht van de behandelend specialist een neusmaagsonde (NMS) geplaatst wordt bij misselijkheid.

Duidelijke richtlijnen aangaande het al dan niet plaatsen van een NMS bestaan niet.

Zoektocht in de wetenschappelijke literatuur

Interessanter is het natuurlijk om te kijken naar het beschikbare wetenschappelijk bewijs waarop richtlijnen en protocollen gebaseerd zijn. Een Pubmed search met de MESH termen “(nasogastric tube) AND (small bowel obstruction)” levert 134 full text resultaten tussen 1978-2022 op (zie afbeelding 1). Deze resultaten bevatten helaas geen enkele randomised controlled trial en ook geen systematic review die voldoet aan onze PICO vraag. Verdere screening van de resultaten op basis van de titel levert 17 reviews op die mogelijk antwoord kunnen geven op onze onderzoeksvraag. Na het lezen van de abstracts van deze stukken bleven 5 artikelen over. Het aanpassen van de MESH termen in “(nasogastric tube) AND (ileus)” leverde geen nieuwe resultaten op. 

Onder de gevonden literatuur is onder meer een Best BET van Paradis uit 2014. Een Best BET (Best Evidence Topic) geeft een evidence-based antwoord op een klinische vraag door middel een systematische literatuurreview. In deze Best BET hebben de auteurs de vraag gesteld “is routine nasogastric decompression indicated in small bowel obstruction?” en gezocht van 1920 tot 2 december 2013. Hierbij is één artikel gevonden dat voldoet aan de gestelde onderzoeksvraag. Dit betrof een artikel dat wij reeds gevonden hadden in onze eigen Pubmed search. Ten behoeve van deze huidige CAT en deze post, hebben wij de zoekstrategie van deze Best BET herhaald, maar dan van 2 december 2013 tot 13 januari 2022. Dit leverde 70 resultaten op, waarvan op basis van titel en/of het abstract vier artikelen mogelijk voldeden aan de klinische vraag. Het bleek echter dat deze artikelen overeenkwamen met de reeds gevonden artikelen uit onze eigen zoekopdracht. Als laatste hebben we nog een korte ronde gedaan langs bekende FOAM websites zoals First10EM, EPmonthly en emergencymedicinecases, maar ook dit leverde geen nieuwe literatuur op omdat in blogs over neusmaagsondes gerefereerd wordt aan dezelfde onderzoeken als die wij al gevonden hadden. 

Uiteindelijk hebben we 4 artikelen overgehouden die we hieronder bespreken: Fonseca et al. (2013, USA; het artikel dat ook werd beschreven in de Best BET van Paradis), Berman et al. (2017, USA), Shinohara et al. (2021, Japan) en een clinical review van Long et al. (2019, USA).

Uitkomsten PICO

Long et al. (2019) – clinical review
In dit artikel wordt onderkend dat de bestaande literatuur over neusmaagsondes van slechte kwaliteit is. Wel volgt een advies ten aanzien van neusmaagsondeplaatsing: een NMS wordt geadviseerd bij patiënten met ernstige symptomen zoals continue bestaande misselijkheid en braken, ernstige maagdistentie of pijn, veranderd bewustzijn. Zij baseren zich op de data uit de studies van Fonseca et al. en Berman et al., die we hieronder nader bekijken. 

Fonseca et al. (2013), Berman et al. (2017), en Shinohara et al. (2021) – retrospectieve studies
Belangrijkste bevindingen
Uit deze drie retrospectieve studies blijkt dat er geen verschil is in het aantal operatieve behandelingen voor de onderliggende oorzaak van de ileus tussen de groep met een obstructieve ileus die wel een NMS kreeg en de groep met een ileus die geen NMS kreeg. Berman et al. en Shinohara et al. vonden ook geen verschil in het aantal complicaties zoals pneumonie, mortaliteit, etc. Echter, Fonseca et al. vonden wel een significant verschil in het aantal patiënten dat een pneumonie of respiratoir falen ontwikkelde, ten nadele van de groep met een maaghevel. Opvallend was dat in alle drie de studies de opnameduur in de groep van patiënten met een NMS langer was. Ook tonen Fonseca et al. en Shinohara et al. een significant verschil in de tijd tot orale intake tussen de groep met en zonder een sonde, waarbij de NMS-groep er langer over deed tot orale intake.

De 3 retrospectieve studies spreken elkaar tegen ten aanzien van complicaties bij neusmaagsondes.

Om antwoord te geven op de vraag of de hoeveelheid maaginhoud het gebruik van een neusmaagsonde indiceert werden door Fonseca et al. de maaginhoud berekend op basis van CT beelden. Echter, dit volume kwam niet overeen met de hoeveelheid maaginhoud die daadwerkelijk afliep na drainage via de NMS. Factoren die waren geassocieerd met een groot volume bij drainage waren: misselijkheid, tachycardie, abdominale distentie, hypertympanie, vochtspiegels en/of uitgezette darmlissen op X-BOZ en vrij vocht op CT. Shinohara et al. beschrijven dat in hun studie de patiënten met een neusmaagsonde een significant grotere maaginhoud hadden op de CT-beelden; mogelijk is op basis van deze grote maaginhoud dus eerder gekozen voor het plaatsen van een neusmaagsonde. Het wordt echter niet duidelijk of de CT-beelden van invloed waren op de beslissing tot plaatsing van een NMS, of dat dit laatste op basis van de kliniek gebeurde en dat daarna de CT vervaardigd werd. Interessant genoeg werd bij een subgroepanalyse onder 82 patiënten met een grote maaginhoud (>300ml) geen verschil gevonden tussen patiënten met en zonder een NMS in aantal keer braken tijdens opname en de kans op operatief ingrijpen. 

Ook een volle maag lijkt geen verschil in braken tijdens opname tussen groepen met en zonder NMS.

Limitaties
De belangrijkste limitatie van alle drie de studies is dat ze allen retrospectief zijn in opzet, en er dus een selectiebias heeft kunnen optreden ten aanzien van wie er wel en wie er geen NMS kreeg. Op basis van deze waarschijnlijke selectiebias is het heel goed mogelijk dat er een inherent verschil is tussen de groepen met en zonder NMS. Bijvoorbeeld, het is goed voorstelbaar dat patiënten in de groep met een NMS mogelijk zieker waren of meer symptomen hadden, waardoor er sneller werd besloten tot NMS plaatsing. Berman et al. beschrijven inderdaad ook significante verschillen in patiëntkarakteristieken tussen de groepen, namelijk dat in de NMS groep de leeftijd hoger was en meer patiënten een maligniteit hadden. Shinohara et al. melden dat de patiënten met een NMS een significant grotere maaginhoud hadden op CT; hier lijkt dus ook sprake van selectiebias. Daarnaast is er in alle studies beeldvorming gedaan; iets wat we in Nederland lang niet bij iedere patiënt met een ileus doen, en zeker niet altijd al op de SEH. Ook zijn alle drie de studies klein qua patiëntenaantallen: geen enkele studie is groter dan 300 patiënten. 

Het risico op selectiebias in deze studies is groot.

We kunnen dus stellen dat de kwaliteit van de studies die we als zoekresultaten hebben verkregen voor het beantwoorden van onze klinische vraag heel matig is, en dat vanwege de kleine patiëntenaantallen en de waarschijnlijke selectiebias de resultaten van de PICO voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. In de onderstaande tabellen is meer gedetailleerde informatie weergegeven over de methodes en resultaten van de drie retrospectieve onderzoeken.

Klik op de afbeelding om te vergroten:

Pijn door neusmaagsonde

Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het effect van onder andere preventief lidocaïne en metoclopramide om de pijn ten tijde van het plaatsen van een maaghevel te verminderen, onder andere door Cullen et al. en Singer et al. Ook staan adviezen ter reductie van discomfort bij NMS plaatsing in de Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neus-maagsonde (richtlijn over praktische aspecten van plaatsing). Het is een onderwerp waar een aparte CAT over kan worden geschreven, en dat zullen wij hier nu niet doen. Wel is het goed te weten dat plaatsing van een NMS als één van de meest pijnlijke en oncomfortabele procedures op de SEH wordt gescoord!

Bottomline

Er is geen goed bewijs voor het standaard plaatsen van neusmaagsondes bij een obstructieve ileus teneinde het aantal operaties of complicaties van de ileus (bijvoorbeeld aspiratie) te verminderen. Echter, er is ook onvoldoende bewijs dat er geen plaats is voor neusmaagsondes in de behandeling van obstructieve ileus. Hiervoor zijn prospectieve onderzoeken nodig, en bij voorkeur randomised controlled trials.

Terug naar de casus

Naar Marcel, dus. Zou je bij hem op basis van wat je nu weet wel of niet een NMS plaatsen? 

Gezien het gebrek aan bewijs, het risico op complicaties bij plaatsing en de ervaren pijn bij het plaatsen van neusmaagsondes, dienen de voor- en nadelen van plaatsing bij iedere patiënt te worden afgewogen. Indien gastrografinetoediening wordt overwogen als behandeling, kan het handig zijn om een neusmaagsonde te plaatsen voor de toediening daarvan. Ook bij patiënten die erg misselijk zijn of veel braken is het plaatsen van een NMS te overwegen. Daarom zou ik met Marcel de voor- en nadelen bespreken en samen tot een besluit proberen te komen.

Referenties

• Ileus – Het Acute Boekje (www.hetacuteboekje.nl/hoofdstuk/mdl/ileus.html)
• Long B, Robertson J, Koyfman A. Emergency medicine evaluation and management of small bowel obstruction: evidence-based recommendations.J Emerg Med. 2019 Feb;56(2):166-76. PMID: 30527563
• Fonseca AL, Schuster KM, Maung AA, Kaplan LJ, Davis KA. Routine nasogastric decompression in small bowel obstruction: is it really necessary? Am Surg. 2013 Apr;79(4):422-8. PMID: 23574854
• Paradis M. Towards evidence-based emergency medicine: Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 1: Is routine nasogastric decompression indicated in small bowel occlusion? Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):248-9. doi: 10.1136/emermed-2014-203617.1. PMID: 24532357
• Berman DJ, Ijaz H, Alkhunaizi M, Kulie PE, Vaziri K, Richards LM, Meltzer AC. Nasogastric decompression not associated with a reduction in surgery or bowel ischemia for acute small bowel obstruction. Am J Emerg Med. 2017 Dec;35(12):1919-1921. doi: 10.1016/j.ajem.2017.08.029. Epub 2017 Aug 15. PMID: 28912083
• Cullen L, Taylor D, Taylor S, Chu K. Nebulized lidocaine decreases the discomfort of nasogastric tube insertion: a randomized, double-blind trial. Ann Emerg Med. 2004 Aug;44(2):131-7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2004.03.033. PMID: 15278085
• Singer AJ, Konia N. Comparison of topical anesthetics and vasoconstrictors vs lubricants prior to nasogastric intubation: a randomized, controlled trial. Acad Emerg Med. 1999 Mar;6(3):184-90. doi: 10.1111/j.1553-2712.1999.tb00153.x. PMID: 10192668
• Morrison RS, Ahronheim JC, Morrison GR, Darling E, Baskin SA, Morris J, Choi C, Meier DE. Pain and discomfort associated with common hospital procedures and experiences. J Pain Symptom Manage. 1998 Feb;15(2):91-101. PMID: 9494307
• Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neus-maagsonde https://www.mdl.nl/sites/www.mdl.nl/files/richlijnen/Herziene%20RL%20Neusmaagsonde%20VenVN%202017-DEF.pdf

Andere FOAM websites:

• NG tubes for small bowel obstruction: More pain than evidence – First10EM
• NG Tubes in SBO, Hyperacute T-Waves, Malignant Otitis Externa, CCTA in NSTEMI, CCTA in Low-risk Chest Pain, Syncope | EM Quick Hits | EM Cases (emergencymedicinecases.com)
• http://epmonthly.com/article/i-hereby-declare-the-end-of-the-reflexive-ng-tube/ 

 

Auteur: Svenja Haak, AIOS SEH Isala
Reviewer: Maartje Melse, SEH arts KNMG Isala