Point-of-care ultrasound (POCUS) is een snelle, gerichte manier van diagnostiek in de acute setting. Aan de hand van de differentiaal diagnose wordt bepaald welke gerichte vraag er door middel van bedside echografie beantwoord zou kunnen worden. “Is er sprake van vrij vocht in het abdomen?”, “Heeft deze man pericardvocht?” of “Zou er een pneumothorax zijn?”.

In combinatie met de klinische situatie van de patiënt worden de beelden vervolgens geïnterpreteerd. Het gaat dus niet om het vervangen van een echo cor of echo abdomen. POCUS is veel gerichter; POCUS = FOCUS.

Probe keuze

Voor echografie van de longen zouden alle probes gebruikt kunnen worden, afhankelijk van de situatie en de pathologie waar je naar op zoek bent. Echter, bij de verdenking pneumothorax gaat de voorkeur uit naar de lineaire probe. Door zijn hoge frequentie is de diepte van de geluidsgolven beperkt, maar als gevolg van een hoge resolutie ontstaat er een goed beeld van de pleura.

 

Afwezigheid van lungsliding 

Een klinische setting waarbij POCUS zeer goed toegepast kan worden is de verdenking pneumothorax. Een van de kenmerken van een pneumothorax is de afwezigheid van lungsliding (zie: de basisprincipes van longechografie).

Lungsliding is een fysiologisch verschijnsel. De pleura pariëtale en viscerale bewegen tijdens de ademhaling ten opzichte van elkaar (zie video 1a). Bij een pneumothorax is de lungsliding afwezig doordat de pleura juist niet meer tegen elkaar aan liggen (zie video1b). Bedenk hierbij goed dat er nog allerlei andere oorzaken kunnen zijn als oorzaak van de afwezige lungsliding!

Video 1a. Lungsliding.

Video 1b. Geen lungsliding.

Afwezigheid van lungsliding

Geen lungsliding betekent dat er geen beweging plaatsvindt van de pleura pariëtale en viscerale ten opzichte van elkaar. Dat kan passen bij een pneumothorax. Maar er zijn nog tal van andere pathologische en fysiologische situaties waarbij lungsliding afwezig kan zijn.

  • apneu / inhouden van de adem
  • mucus plug
  • atelectase
  • pneumectomie
  • hoofdstam intubatie
  • longfibrose
  • adhesies
  • acute infecties of chronisch inflammatoire longziekten
  • chemische pleurodese
  • oesofageale intubatie
  • gebruik van verkeerde probe en/of instellingen

 Lungpulse

Wanneer lungsliding ontbreekt, kan de lungpulse nog wel aanwezig zijn (zie: de basisprincipes van longechografie). Dit is het ritmisch bewegen van de pleura op de hartslag. In geval van bijvoorbeeld een hoofdstam intubatie of zeer ernstig COPD kan de lungsliding ontbreken, maar is er wel een lungpulse en daarom geen sprake van een pneumothorax.

Ook de aanwezigheid van comet tails (zie: de basisprincipes van longechografie) kunnen je helpen bij het uitsluiten van een pneumothorax. Het ontbreken van lungsliding is zeer sensitief voor een pneumothorax, maar weinig specifiek. [1] Kortom, wanneer er lungsliding gezien wordt is een pneumothorax op die plek uitgesloten.

 

Lungpoint

Er bestaat een verschijnsel dat zeer specifiek is voor een pneumothorax, het lungpoint. [2] Dit ontstaat aan de rand van de pneumothorax. Het is precies het punt waar de pleura pariëtale en viscerale niet meer aan elkaar liggen (zie figuur hieronder).

In dit beeld zie je het ene deel van de pleura nog wel lungsliding en het andere deel niet. Het lungpoint is het kruispunt in dit dynamische beeld. Je kijkt dus precies naar het punt waar de pneumothorax begint/eindigt.

Het lungpoint kan ook helpen bij het inschatten van de grote van de pneumothorax. [3] Bedenk dat bij een complete pneumothorax waarbij de gehele long gecollabeerd is je geen lungpoint zal vinden.

In de praktijk kan het zo zijn dat het diafragma of het hart ook een soort lungpoint veroorzaakt, zonder dat er sprake is van een pneumothorax. Een lungpoint is dus niet 100% specifiek. Houd rekening met de plek waar je het lungpoint tegenkomt en bedenk of het eventueel vals positief zou kunnen zijn.

Video 2a: aan de linkerzijde is er sprake van lungsliding, aan de rechterzijde niet. Het kruispunt heet het lungpoint. 

Video 2b. In de eerste intercostaal ruimte zie je lungsliding, in de intercostaal ruimte daaronder het lungpoint.

De aanwezigheid van een lungpoint heeft een zeer hoge specificiteit voor een pneumothorax. In de praktijk kan het zo zijn dat het diafragma of het hart ook een soort lungpoint veroorzaakt, zonder dat er sprake is van een pneumothorax (pseudo-lungpoint). Een lungpoint is dus niet 100% specifiek. Houd rekening met de locatie van het lungpoint en bedenk of het eventueel vals positief zou kunnen zijn

M-mode behulpzaam bij pneumothorax?

Naast de 2D-mode kan bij de verdenking pneumothorax ook de ‘motion mode’ (M-mode) gebruikt worden. Het geeft een serie echobeelden weer, op een specifiek punt, gedurende de tijd. Wanneer er sprake is van lungsliding zie je een kenmerkend beeld van ‘strand aan zee’, ook wel ‘seashore sign’ genoemd (zie figuur 3a). Wanneer lungsliding afwezig is en er dus sprake zou kunnen zijn van een pneumothorax wordt het beeld dat lijkt op een barcode gezien, het ‘barcode sign’ (zie figuur 3b).

Ik vind dat de M-mode het soms juist verwarrender maakt. Het is vaak niet zo duidelijk als in de boekjes. Weet in elk geval dat deze optie er is en hoe je het kan toepassen. Wie weet heb je er wat aan.

Figuur 3 a (links), b (rechts) bron: https://www.grepmed.com

a: Beeld in M-mode, normaal beeld van de thoraxwand en pleura, ‘seashore sign’

b: Beeld in M-mode, geen lungsliding, ‘barcode sign’

X-thorax of POCUS?

Longechografie is een prachtig diagnostisch instrument, dat bedside en binnen 5 minuten zeer relevante informatie kan geven. Als het gaat om een pneumothorax bij traumapatiënten is longechografie superieur ten opzichte van de liggende X-thorax.[4] Maar ook bij kritisch zieke patiënten blijkt de accuratesse van longechografie hoger dan die van een X-thorax als het gaat om een pneumothorax. [5]

Daarbij moet bedacht worden dat er sprake moet zijn van ervaring voordat het juist uitgevoerd kan worden. Echter, in de juiste handen zou POCUS gebruikt moeten worden indien een pneumothorax in de differentiaal diagnose staat.[6]

Systematische benadering pneumothorax verdenking

Meer lezen?

 

Bronnen:

  1. Ding W et al. Diagnosis of Pneumothorax by Radiography and Ultrasonography: A meta-analysis.CHEST 2011;140:859-866. Emerg Med 2005; 12: pp. 844-849.
  2. Lichtenstein D., et al: The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med 2000; 26: pp. 1434-1440.
  3. Husain, Lubna F et al: Sonographic diagnosis of pneumothorax. Journal of Emergencies, Trauma, and Shock 2012; 5(1): pp 76-81
  4. Blaivas M., Lyon M., and Duggal S.: A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Acad 5. Alrajab  S, Youssef  AM, Akkus  NI, et al. Pleural ultrasonography versuschest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis.Crit Care 2013; 17: R208
  5. Volpicelli, G.et alInternational evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med.38, 577–591 (2012).

 

Auteur: Leonie Geut, SEH-arts KNMG

 

Reviewers:
Arthur Rosendaal, SEH-arts KNMG
Martine Zwols, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This