In dit nieuwe tweeluik richten we ons op anafylaxie. Eerst nemen we stap voor stap de achtergronden van anafylaxie door: hoe ontstaat een anafylactische reactie, wat zijn risicofactoren en hoe behandelen we dit? In de tweede post focussen we op de evidence van het gebruik van corticosteroïden bij de behandeling van anafylaxie. Of misschien beter gezegd: is hier wel evidence voor?

Volgens de World Allergy Organization is de meest gebruikte definitie van anafylaxie: een ernstige hypersensitieve reactie die acuut ontstaat en levensbedreigend kan zijn. (1,2) De reactie kan monofasisch en bifasisch verlopen. Een bifasische reactie is het opnieuw ontstaan van anafylactische symptomen na initieel herstel van de eerste symptomen, zonder opnieuw te zijn blootgesteld aan een allergeen. (3,4)

De belangrijkste stap in de behandeling van anafylaxie naast resuscitatie, is het toedienen van adrenaline. Daarnaast zijn er andere medicamenteuze behandelingen die een rol spelen in de behandeling van anafylaxie zoals antihistaminica en steroïden. Al is over deze laatste groep medicamenten de afgelopen jaren veel discussie geweest, met name vanwege de vraag of het nu wel of niet het aantal bifasische reacties vermindert. Het antwoord op deze vraag zullen we je over een aantal weken in het tweede deel van dit tweeluik geven.

Definitie en epidemiologie

De diagnose anafylaxie wordt gesteld op basis van één van onderstaande criteria, zie afbeelding 1. Bij optie 1 ontstaan acuut (minuten tot uren) huid- en/of mucosale afwijkingen én respiratoire en/of cardiovasculaire klachten. Van optie 2 is sprake indien de patiënt is blootgesteld aan een waarschijnlijk allergeen én twee of meer symptomen van een van de volgende orgaansystemen: huid/mucosa, respiratoir, cardiovasculair of gastro-intestinaal. In geval van optie 3 is er sprake van een voor de patiënt bekend allergeen én een bloeddrukdaling (daling van >30% systolisch ten opzichte van de baseline) óf een bloeddruk <90 mmHg systolisch.

Klachten van de huid of mucosa zijn onder andere gegeneraliseerde urticaria, jeuk,  flushing of slijmvlieszwelling van o.a. de lippen, tong en uvula. Onder respiratoire klachten vallen dyspneu, stridor, bronchospasme, hypoxemie of lage saturatie. Een lage bloeddruk of klachten passend bij hypoperfusie, zoals syncope, collaps of pijn op de borst, vallen onder de cardiovasculaire klachten. Bij gastro-intestinale klachten moet men denken aan buikpijn, buikkrampen, diarree of braken.

Afbeelding 1. Criteria voor anafylaxie

Er zijn verscheidene onderzoeken gepubliceerd over anafylaxie, maar zowel de cijfers over de wereldwijde incidentie als de prevalentie lopen nogal uiteen. Dit komt onder andere door het niet herkennen van anafylactische symptomen door de patiënt, onderdiagnostiek door zorgverleners en onderrapportage dan wel het gebruik van verschillende definities. De lifetime prevalentie van anafylaxie ligt tussen de 0.05-2%. (5) De incidentie van bifasische reacties wordt geschat op 4.7% (met een range tussen de 0.4% tot 23.3%). Uit de meeste studies blijkt dat een bifasische reactie ontstaat tussen de 1 en 72 uur, (6) waarbij er wordt gesuggereerd dat morbiditeit erg zeldzaam is en de mortaliteit nagenoeg 0. (7,8)

Pathofysiologie

De World Allergy Organization verdeelt anafylaxie onder in twee groepen, de immunologische en de niet-immunologische anafylaxie. De immunologische anafylaxie wordt weer onderverdeeld in de IgE-gemedieerde en de niet-IgE-gemedieerde reactie. De pathofysiologie van de IgE-gemedieerde reactie zal hieronder beknopt worden besproken, zie afbeelding 2. (9) Dit type reactie wordt geïnitieerd door een allergeen (antigeen) die in contact komt met allergeen-specifiek immunoglobuline E (IgE). Het IgE bindt vervolgens aan mestcellen of basofiele granulocyten. Bij opnieuw blootstelling aan hetzelfde allergeen aggregeren de receptor-gebonden IgE-moleculen, wat resulteert in celactivatie. Hierdoor worden multipele tyrosine kinases geactiveerd, met zowel een positieve als negatieve invloed op de signaaltransductiecascade. Dit leidt tot calcium-influx, met als gevolg degranulatie van mediatoren, enzymen en cytokinen, waaronder histamine en tryptase. De mediatoren hebben een directe werking op weefsels om op die manier anafylactische symptomen te veroorzaken. Daarnaast rekruteren en activeren ze andere ontstekingscellen, met name eosinofielen. De gerekruteerde cellen zorgen er vervolgens weer voor dat er meer mediatoren vrijkomen waardoor er uiteindelijk een fulminante kettingreactie wordt ontketend. Interleukine-4 en interleukine-13 zijn belangrijke cytokinen die betrokken zijn bij de initiële productie van antilichamen en de ontstekingsreactie die plaatsvindt bij anafylaxie.

Afbeelding 2. Pathofysiologie IgE-gemedieerde reactie

Bij de niet-immunologische anafylaxie is er directe mestcel en basofiele granulocyten degranulatie door bijvoorbeeld opioïden, antibiotica of contrastmiddelen, maar kan ook optreden door sporten of kou. Dit ontstaat dus in afwezigheid van immunoglobulines. (9–12) De exacte pathofysiologie van een bifasische reactie is nog onduidelijk.

De meest voorkomende oorzaken van een anafylactische reactie bij kinderen, tieners en adolescenten zijn etenswaren. Bij patiënten van middelbare leeftijd en ouderen ontstaat het juist vaak door insectenbeten, medicatie of door een onbekende oorzaak. (11,13)

Het ontstaan van symptomen

De vrijgemaakte cellulaire mediatoren zorgen voor huidklachten (80-90%), respiratoire (70%), gastro-intestinale (30-45%) en cardiovasculaire klachten(10-45%) en daarbij kunnen er ook klachten van het centrale zenuwstelsel (10-15%) ontstaan. (11,12) Deze symptomen worden toegeschreven aan vasodilatatie, toegenomen vasculaire permeabiliteit, spasmen van gladde spiercellen in het maagdarmstelsel en stimulatie van zenuwuiteinden. De respiratoire klachten worden daarnaast toegeschreven aan toegenomen slijmproductie, verhoging van de bronchiale spiertonus en luchtwegoedeem. De cardiovasculaire klachten ontstaan verder door afname in vaattonus en capillaire lekkage. (9,10) De toegenomen vasculair permeabiliteit kan resulteren in een volumeshift van wel 35% naar extravasculair binnen 10 minuten. (14)

Risicofactoren

Afbeelding 3. Risicofactoren voor het ontwikkelen van anafylaxie.
Bron: Simons FER et al, World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis, World Allergy Organization Journal 2011

 

Bovenstaande afbeelding geeft de patiëntfactoren weer die een risico vormen voor het ontwikkelen van anafylaxie. (15) Leeftijdsgebonden factoren, comorbiditeiten en het gebruik van bepaalde medicamenten dragen mogelijk bij aan een ernstige of fatale reactie. Daarnaast kunnen ook cofactoren een anafylactische reactie versterken.

Leeftijdsgroepen 

Baby’s en kinderen vormen een risicogroep vanwege het feit dat ze klachten niet goed kunnen aangeven en beschrijven. Dit geldt tevens voor ouderen. Daarnaast komen sommige klachten die kunnen passen bij anafylaxie, ook dagelijks voor bij baby’s, zoals huilen en spugen; waardoor het niet wordt herkend als anafylactische symptomen. Adolescenten en jongvolwassenen behoren tot een risicogroep vanwege risicovoller gedrag, zoals het niet vermijden van het allergeen of het niet bij zich dragen van een EpiPen.

Zwangeren

Zij vormen een risicogroep tijdens de bevalling, waarbij anafylaxie vaak veroorzaakt wordt door een iatrogene interventie, zoals het toedienen van oxytocine en/of antibiotica.

Hart- en vaatziekten en pulmonale aandoeningen

Patiënten met hart- en vaatziekten en longaandoening zullen de symptomen van anafylaxie wellicht eerder herkennen als passende bij hun aandoening in plaats van passende bij een anafylactische reactie.

Tot slot geldt voor patiënten met hart- en vaatziekten dat er zich meer mestcellen rondom de coronairen en intramurale bloedvaten bevinden. Daarnaast zitten er ook mestcellen in atherosclerotische plaques. Bij een anafylactische reactie veroorzaken de vrijgekomen mediatoren uit de mestcellen vasoconstrictie en coronairspasmen, wat zich kan uiten als een acuut coronair syndroom.

Diversen

Verminderde visus of doofheid, neurologische aandoeningen, psychiatrische aandoeningen, zoals een depressie, middelenmisbruik, autisme spectrum stoornis, ADHD of een afname van het cognitief vermogen zorgen voor verminderde alertheid van anafylactische triggers en symptomen. Ditzelfde geldt voor het gebruik van medicamenten die werking uitoefenen op het centrale zenuwstelstel, zoals sedativa, antidepressiva en eerste generatie H1-antihistaminica. (15)

Behandeling

De oplettende lezer zal zijn opgevallen dat we in bovenstaand behandelschema niet standaard corticosteroïden hebben genoemd. In onze volgende blogpost zullen we dit uitgebreid toelichten, aan de hand van de beschikbare evidence. Spoiler alert: er is geen evidence voor het toedienen van corticosteroïden om bifasische reacties te voorkomen. Het kan worden overwogen bij moeilijk behandelbare anafylaxie, hoewel ook hier geen evidence voor is. Veruit de belangrijkste behandeling van anafylaxie blijft het tijdig toedienen van adrenaline.


Auteur: Simone Anna Kooistra, ANIOS SEH

 

Reviewer:
Sander Manders, SEH-arts KNMG, FACEM, FRCEM, Isala
 

 

Coverfoto: Phillip Bradshaw

Referenties

1. Simons FER. World Allergy Organization survey on global availability of essentials for the assessment and management of anaphylaxis by allergy-immunology specialists in health care settings. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2010 May;104(5):405–12.

2. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004 May 1;113(5):832–6.

3. Ko BS, Kim WY, Ryoo SM, Ahn S, Sohn CH, Seo DW, et al. Biphasic reactions in patients with anaphylaxis treated with corticosteroids. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2015 Oct 1;115(4):312–6.

4. Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Vol. 95, Annals of Allergy, Asthma and Immunology. American College of Allergy, Asthma and Immunology; 2005. p. 217–26.

5. Lieberman P, Camargo CA, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis: Findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working Group. Vol. 97, Annals of Allergy, Asthma and Immunology. American College of Allergy, Asthma and Immunology; 2006. p. 596–602.

6. Lee S, Peterson A, Lohse CM, Hess EP, Campbell RL. Further Evaluation of Factors That May Predict Biphasic Reactions in Emergency Department Anaphylaxis Patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Sep 1;5(5):1295–301.

7. Rohacek M, Edenhofer H, Bircher A, Bingisser R. Biphasic anaphylactic reactions: occurrence and mortality. Allergy. 2014 Jun 1;69(6):791–7.

8. Douglas DM, Sukenick E, Andrade WP, Brown JS. Biphasic systemic anaphylaxis: An inpatient and outpatient study. J Allergy Clin Immunol. 1994 Jun 1;93(6):977–85.

9. Simons FER. Anaphylaxis pathogenesis and treatment. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2011;66(SUPPL. 95):31–4.

10. Reber LL, Hernandez JD, Galli SJ. The pathophysiology of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(2):335–48.

11. Simons FER. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2 SUPPL. 2):18–23.

12. Liyanage CK, Galappatthy P, Seneviratne SL. Corticosteroids in management of anaphylaxis; a systematic review of pe. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2017;49(5):196–207.

13. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3):584–91.

14. McD FISHER M. Clinical Observations on the Pathophysiology and Treatment of Anaphylactic Cardiovascular Collapse. AnaeSlh Intens Care. 1986.

15. Simons FER, Ardusso LRF, Bilò MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Japanese J Allergol. 2014;62(11):1464–500.

Pin It on Pinterest

Share This