Achtergrond

Syncope, het plotseling tijdelijk verlies van bewustzijn met volledig herstel, is een veel voorkomende klacht waarmee patiënten zich presenteren op de spoedeisende hulp (SEH).1,2

Het doel van de arts op de SEH is om ten eerste na te gaan of er inderdaad sprake was van syncope (zie figuur 1) en om ten tweede uit deze grote groep de belangrijke, namelijk de acute en potentieel levensbedreigende pathologie, te filteren. Hiervoor wordt in Nederland vaak gebruik gemaakt van de risicostratificatie gebaseerd op de Europese Syncope richtlijn (zie figuur 2).3

Uit eerder onderzoek blijkt dat bij een deel van de patiënten de oorzaak van de syncope pas na het SEH bezoek duidelijk wordt.4,5 De huidige praktijk is dat patiënten die verdacht worden van het hebben van een cardiale oorzaak voor de syncope gedurende 24 uur worden opgenomen met telemetrie. Maar waar is deze 24 uurs ritmebewaking op gebaseerd?

Hoe lang moeten patiënten met een syncope op de SEH worden geobserveerd alvorens zij naar huis kunnen gaan?

Om een antwoord te kunnen geven op deze vragen hebben Thiruganasambandamoorthy et al een groot prospectief cohortonderzoek opgezet in Canada. In dit cohort hebben de onderzoekers eerst de Canadian Syncope Risk Score (CSRS) ontwikkeld; een score om het risico op een belangrijke oorzaak voor de syncope bij patiënten op de SEH in te kunnen schatten (figuur 1).6

In deze zelfde studiepopulatie werd vervolgens de duur tot het voorkomen van serieuze aritmieën in de verschillende risicogroepen (gestratificeerd middels de CSRS tool) bepaald. Het doel was om een uitspraak te kunnen doen over de benodigde duur van ritmebewaking na syncope op de SEH.

Figuur 1: Flowchart voor onderscheid of er wel of niet sprake is van syncope.7

Figuur 2: Risicostratificatie gebaseerd op de Europese Syncope richtlijn.3

Artikel

Duration of Electrocardiographic Monitoring of Emergency Department Patients with Syncope. Thiruganasambandamoorthy et al. Circulation. 2019 Jan 21; 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036088.

Studieopzet

Prospectieve, multicenter observationele cohortstudie uitgevoerd op 6 grote SEH’s in tertiaire centra in Canada van september 2010 tot maart 2015.

Primaire doel: het beschrijven van de tijd van aankomst op de SEH tot het voorkomen van serieuze aritmieën op basis van CSRS gecategoriseerde syncope patiënten, met als uiteindelijk doel het geven van advies over de duur en plaats (klinisch of poliklinisch) van ritmebewaking.

P(IC)O

Patiënten:

Alle patiënten ≥16 jaar die zich binnen 24 uur na de meest recente syncope presenteren op de SEH.

Exclusiecriteria:

  • patiënten die niet voldoen aan de definitie van syncope:
    • langere duur van bewustzijnsverlies (>5 minuten)
    • veranderd bewustzijn t.o.v. baseline
    • duidelijk geobserveerd insult (op basis van anamnese dan wel huidige klinische evaluatie)
    • trauma capitis welke het bewustzijnsverlies heeft veroorzaakt
  • grote traumata die opname vereiste
  • nauwkeurige anamnese niet mogelijk (e.g. taalbarrière, intoxicatie door alcohol of drugs)

Outcome:

Primaire uitkomstmaat

Tijd van aankomst op de SEH tot het vaststellen van een serious aritmogenic outcome (SAO) tot 30 dagen na syncope, gestratificeerd naar CSRS categorie.

SAO werd gedefinieerd als elke ernstige aritmie, interventies om aritmieën te behandelen zoals plaatsing van pacemaker/defibrillator of cardioversie en onverklaarbaar overlijden.

De CSRS score is berekend op basis van 9 voorspellers (zie figuur 3).

Score: -3 t/m 0 = laag-risico, 1 t/m 3 = medium-risico, ≥4 = hoog-risico.

Indien ECG en/of troponine ontbrak, werd deze als normaal verondersteld.

Figuur 3: de CSRS voorspellers uit Thiruganasambandamoorthy et al.

Secundaire uitkomstmaten

Daarnaast rapporteert deze studie ook het totaal aan serious outcomes in de 30 dagen follow-up termijn (SAOs en niet-aritmogene ernstige uitkomsten) gedefinieerd als: 

Dood, myocardinfarct, ernstige structurele hartafwijking, aorta dissectie, longembolie, ernstige pulmonale hypertensie, significante bloeding, subarachnoïdale bloeding, elke andere ernstige aandoening die syncope veroorzaakt of procedurele interventies voor de behandeling van syncope.

Figuur 4 in- en exclusie van patiënten uit Thiruganasambandamoorthy et al.

Resultaten

Van de 5719 totaal geïncludeerde patiënten zijn uiteindelijk 5581 meegenomen in de analyse (zie figuur 4). De mediane tijd van syncope tot aankomst SEH voor deze groep bedroeg 1.1 uur (IQR 0.7-1.9).

417 patiënten (=7.5%, 95% CI 6.8-8.2%) hadden een serious outcome binnen de follow-up termijn, waarvan 55,6% binnen 6 uur na aankomst op de SEH.

Bij 207 patiënten (3.7%, 95% CI 3.3-4.2%) was dit een SAO:

  • 161 aritmie
    • 61 sinusknoop dysfunctie
    • 43 atriumfibrilleren (AF)
    • 30 hooggradig atrioventriculair (AV) blok (5 vastgesteld buiten ziekenhuis)
    • 19 ventriculaire aritmie(4 vastgesteld buiten ziekenhuis)
    • 8 supraventriculaire tachycardieën
  • 16 onverklaarbare overlijdens (12 na ziekenhuisbezoek)
  • 30 pacemaker/defibrillator plaatsingen (5 na ziekenhuisbezoek)

Overzicht van SAO’s binnen de 3 CSRS categorieën:

Laag risico
(CSRS ≤0)
n=4123 (73.9%)# waarvan SAO:

<2 uur:
n=6 (0.1%)*

>2 uur:
n=9 (0.2%)*

Medium risico
(CSRS 1-3)
n=1062 (19%)#  waarvan SAO:

<6 uur:
n=45 (4.2%)*

>6 uur:
n=47 (5%)*

Hoog risico
(CSRS≥4)
n=396 (7.1%)#    waarvan SAO:

<6 uur:
n=47 (11.9%)*

>6 uur:
n=53 (18.1%)*

Figuur 5: proporties patiënten met SAO gestratificeerd in verschillende CSRS risicogroepen en duur van aankomst op SEH tot SAO.  # proportie van het totaal van de 5581 patiënten. * proportie SAO van totaal patiënten at risk per risicogroep na respectievelijk 2 uur voor laag risico en 6 uur voor medium- en hoog risico.

De proportie patiënten met een ernstige uitkomst of aritmische uitkomst nam significant toe per hogere risicogroep (log rank p<0.0001). 13,1% (192 patiënten) van de medium- en hoog-risicopatiënten kreeg een aritmische uitkomst binnen 30 dagen na SEH-bezoek, waarvan 176 (91,7%) binnen 15 dagen werd ontdekt.

Sterke punten

  • Groot, prospectief multicenter cohortonderzoek.
  • Relatief weinig lost to follow-up.
  • Zeer relevant onderwerp voor de SEH gezien de hoge incidentie en de potentieel levensbedreigende onderliggende pathologie.
  • Uitvoerige en gestructureerde data verzameling (dossier, telefonisch interview na 30 dagen, data van bezoek aan ziekenhuizen in omgeving opgevraagd, data opgevraagd bij provinciale lijkschouwer).
  • Tevoren definitie van uitkomstmaten opgesteld door ‘international panel of experts’.
  • Of patiënt aan definitie serious outcome voldeed werd besloten op basis van consensus tussen meerdere geblindeerde onderzoekers.

Limitaties

  • Betreft een secundaire analyse van grotere studie, zonder tevoren duidelijke hypothese of sample size berekening.
  • De participerende SEH’s binnen deze studie zijn tertiaire centra, wat generaliseerbaarheid van de studie naar perifere SEH’s verminderd.
  • De CSRS is (nog) niet gevalideerd in de Nederlandse populatie.
  • Trauma capitis met bewustzijnsverlies als exclusiecriteria. Dit betreft een grote groep patiënten, waarbij vaak onduidelijk is of het trauma capitis dan wel het bewustzijnsverlies als eerste optrad.
  • Bij 4,7% van de patiënten is geen ECG verricht, maar wel in de CSRS als normaal verondersteld, net als het troponine–T. Deze aannames kunnen een verkeerde score opleveren.
  • In 10% van de patiënten met een serious outcome is geen tijd bekend, maar wel ingevuld: een aanname die de resultaten kan beïnvloeden.
  • De beslissing voor poliklinische telemetrische monitoring is aan behandelend arts gelaten en daarmee is er een mogelijke selectiebias.
  • De afkapwaardes van tijdsduur voor telemetrische monitoring op de SEH (2-6 uur) en poliklinisch (15 dagen) lijken statistisch en klinisch weinig onderbouwd. Wat zijn bijvoorbeeld de area under the curve, specificiteit en positief/negatief voorspellende waarden en number needed to treat?
  • Primaire uitkomstmaat omvat ook supraventriculaire tachycardieën, sinusknoop dysfunctie en atriumfibrilleren, welke minder levensbedreigend zijn. De proportie levensbedreigende aritmiëen (i.e. hooggradig AV-blok, ventriculaire aritmieën of patiënten die indicatie pacemaker/ICD hadden) die echt acute interventie vereisen is relatief klein (14 van de 5882= 0.2%).

Conclusie van de auteurs

In dit grote multicenter cohort van SEH-patiënten met syncope zonder een direct identificeerbare ernstige aandoening werden de meeste onderliggende aritmieën bij laag CSRS-risicopatiënten binnen de eerste 2 uur na aankomst op SEH ontdekt en binnen 6 uur voor medium- en hoog-risicopatiënten. Een korte opname kan zinvol zijn voor hoog-risicopatiënten. Poliklinische ritmebewaking voor 15 dagen moet overwogen worden voor een deel van de medium-risicopatiënten en voor alle hoog-risicopatiënten die worden ontslagen uit het ziekenhuis.

Onze conclusie

In deze Canadese studie in tertiaire centra wordt meer dan de helft van de aritmieën bij syncope patiënten op de SEH binnen 2-6 uur na aankomst op de SEH ontdekt, en een aanzienlijk deel in de 15 dagen erna. De CSRS lijkt significant onderscheid te kunnen maken bij welke patiëntcategorieën (ernstige) aritmieën vaker voorkomen, maar deze risicostratificatie tool moet eerst gevalideerd worden in de Nederlandse populatie en perifere centra. Indien de CSRS ook in Nederland gevalideerd zou worden, zou het mogelijk zijn op basis van de risicostratificatie laag-risicopatiënten na 2 uur ritme observatie op de SEH naar huis te ontslaan, gezien een groot deel van de aritmieën in deze termijn ontstaan en in deze groep verder geen ventriculaire aritmieën of onverklaarbare overlijdens voorkwamen. Op dit moment wordt in Nederland voornamelijk gebruik gemaakt van de Europese syncope richtlijn voor de risico stratificatie en is het gebruikelijk om patiënten verdacht voor een cardiale collaps op te nemen.6

De risicostratificatie gebaseerd op de Europese Syncope richtlijn verschilt duidelijk van de CSRS (zie figuur 2). De geadviseerde 15 dagen poliklinisch ritmebewaking bij medium- en hoog-risicopatiënten lijkt gebaseerd op weinig evidence en stelt ons voor organisatorische uitdagingen. Ons inziens zou eerst een studie moeten plaatsvinden die de CSRS in Nederland valideert en de hypothese test welke duur van ritme bewaking statistisch significant, klinisch relevant en kosten efficiënt is. Daarin zou het in de toekomst interessant zijn om te kijken naar de toepassing van bijvoorbeeld mobiele ECG-apparatuur (apps).

Bottom line

In deze studie heeft 7,5 % van alle syncope patiënten een ernstige onderliggende aandoening. Hiervan heeft 3,7% van deze syncope patiënten een (ernstige) aritmie.

De helft hiervan wordt binnen 6 uur waargenomen op de SEH, maar de andere helft pas na vertrek van de SEH.

Meer lezen?

Rebel EM – Duration of Electrocardiographic Monitoring of Emergency Department Patients with Syncope. https://rebelem.com/duration-of-electrocardiographic-monitoring-of-emergency-department-patients-with-syncope/

Rebel EM – Predicting Dysrhythmias After Syncope. https://rebelem.com/predicting-dysrhythmias-after-syncope/

Rebel EM – 30-Day Outcomes in Syncope vs Near-Syncope. https://rebelem.com/30-day-outcomes-in-syncope-vs-near-syncope/

EM lit of note – Predicting Poor Outcomes After Syncope. http://www.emlitofnote.com/?p=4017

ALiEM – Management of Syncope. http://www.aliem.com/management-of-syncope-aka-done-fell-out/

Referenties

  1. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, et al. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35–60 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1172–6.
  2. Sun BC, Emond JA, Camargo CA. Characteristics and admission patterns of patients presenting with syncope to US emergency departments, 1992–2000. Acad Emerg Med 2004;11:1029–34.
  3. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope., European Society of Cardiology (ESC)., European Heart Rhythm Association (EHRA)., Heart Failure Association (HFA)., Heart Rhythm Society (HRS)., Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71. DOI:10.1093/eurheartj/ehp298
  4. Thiruganasambandamoorthy V, Hess EP, Turko E, Perry JJ, Wells GA and Stiell IG. Outcomes in Canadian emergency department syncope patients–are we doing a good job? J Emerg Med. 2013;44:321-8.
  5. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M and Wells G. Prospective validation of the San
    Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med. 2006;47:448-454.
  6. Thiruganasambandamoorthy V, Kwong K, Wells GA, Sivilotti ML, Mukarram M, Rowe BH, Lang E, Perry JJ, Sheldon R, Stiell IG and Taljaard M. Development of the Canadian Syncope Risk Score to predict serious adverse events after emergency department assessment of syncope. CMAJ. 2016;188:E289-98.
  7. Syncopedia, initial evaluation. Website geraadpleegd op 22-07-2020. https://www.syncopedia.org/initial-evaluation/


Auteur: Gaby van den Wittenboer, ANIOS IC en Svenja Haak, AIOS SEH

 

Reviewer: Klaartje Caminada, SEH-arts KNMG
 

Pin It on Pinterest

Share This