COVID-19: Wat we kunnen leren van case-reports

Inleiding

Ondanks epidemiologische data die geleidelijk beschikbaar komt en het feit dat we steeds meer begrijpen van COVID-19 infecties, is er ook nog veel onbekend over deze infectieziekte. Er verschijnen steeds meer case-reports en kleine studies die een inzicht geven hoe het virus zich in de wereldwijde populatie gedraagt.

In dit artikel geven we een overzicht van enkele case-reports en een aantal kleine studies met de highlights en hun gemeenschappelijk kenmerken.

COVID-19 en abdominale klachten [1,2,3]

Een 81-jarige patiënte, bekend met gastrectomie vanwege maagkanker 5 jaar geleden, wordt gezien vanwege 6 dagen bestaande buikpijn, waterige diarree en milde keelpijn. Er is geen sprake van koorts of respiratoire klachten.

CT-abdomen toont een beeld van acute enterocolitis zonder tekenen van pneumonie of ileus. Polymerase Chain Reaction (PCR) diagnostiek op het cruiseschip waar zij verbleef, is de dag van opname en op dag 4 negatief voor SARS-CoV-2. Echter is de PCR van de feces is positief, waarmee de diagnose acute enterocolitis bij een COVID-19 infectie wordt gesteld.

Op dag 16 zijn de PCR in de feces pas negatief, alwaar zij op dag 4 van opname al geen diarree klachten meer had.

Gastro-intestinale klachten bij COVID-19 kunnen op zichzelf staan of voorafgaan aan respiratoire klachten.
Afname van een SARS-CoV-2 PCR uit de keel/neus kan negatief zijn, terwijl een PCR van feces positief test.
Overweeg PCR diagnostiek van feces bij onbegrepen diarree klachten of laagdrempelig bij een klinische verdenking op COVID-19.
Het virus kan nog lange tijd aantoonbaar zijn in feces (± 12 dagen) na herstel van klachten. Dit betekent dat een langere duur van voldoende hygiënische maatregelen in acht moet worden genomen om eventuele transmissie te voorkomen.

Een 42-jarige patiënt komt vanwege 8 dagen bestaande scrotale- en abdominale pijn. Hij was een week eerder al gediagnosticeerd met obstipatie. Hij had geen koorts, hemodynamisch goed en stabiel, met diffuse abdominale pijn zonder peritoneale prikkeling en geen afwijkingen aan de testis.

Bloedonderzoek en thoraxfoto zijn normaal. Een CT-abdomen toont matglasafwijkingen en consolidatie van de onderste longvelden en een mogelijke colitis van het sigmoïd en colon. De patiënt ging naar huis met antibiotica. Een dag later is de COVID-19 test, die de huisarts had aangevraagd, positief.

Wees alert op een COVID-19 infectie wanneer er sprake is >5 dagen bestaande atypische abdominale klachten.
Overweeg bij ernstige klachten een CT abdomen, waarbij eventueel (een deel van) de longen ook gescand kunnen worden.

COVID-19 en neurologische aandoeningen [4]

Een 24-jarige man met al enkele dagen bestaande koorts, malaise, hoofdpijn en keelpijn wordt op ziektedag 9 bewusteloos aangetroffen. Tijdens transport naar het ziekenhuis treedt er een gegeneraliseerd insult op.

Er blijkt sprake te zijn van nekstijfheid, leukocytose, lymfocytopenie en een verhoogd CRP. CT-cerebrum toont geen afwijkingen, echter een CT-thorax toont afwijkingen passend bij COVID-19. Na een lumbaalpunctie is de liquor positief voor SARS-CoV-2 en negatief voor overige pathogenen. De keel/neus PCR is negatief voor COVID-19.

De patiënt verbleef tijdens het schrijven van het case-report nog op de IC en werd behandeld voor een secundaire bacteriële pneumonie en encefalitis.

Een insult op basis van een meningitis/encefalitis kan een ingangsklacht zijn van een COVID-19 infectie.
De PCR afgenomen uit de keel/neus kan negatief zijn op SARS-CoV-2, terwijl een PCR van de liquor positief test.
Bij een hoge endemische verdenking op COVID-19 of respiratoire klachten voorafgaande aan een meningitis/encefalitis of insult denk aan COVID-19.

COVID-19 en traumatologie [5]

Een 83-jarige patiënt wordt positief getest op SARS-CoV-2 na het maken van een CT-scan van de thorax wegens een val op de thorax (geen koorts of respiratoire klachten). De CT-scan toonde bilaterale matglasafwijkingen met een luchtbronchogram. De diagnose COVID-19 werd gesteld en gepaste isolatiemaatregelen werden direct getroffen.

Pre-hospitale inschatting op COVID-19 kan soms uitdagend en lastig zijn.
Asymptomatische presentatie van COVID-19 infecties komen voor.

COVID-19 en reeds gediagnosticeerde contacten [5]

Een 80-jarige patiënt wordt door een arts gezien wegens kortademigheid en hoesten. Twee medebewoners in het verzorgingstehuis testen positief op SARS-CoV-2, waarna patiënte naar de SEH werd verwezen onder verdenking van COVID-19.

PCR tests waren tweemaal negatief. Als werkdiagnose werd uiteindelijk hartfalen gesteld en zij werd hiervoor succesvol behandeld.

Voorkom tunnelvisie bij patiënten met respiratoire klachten en blijf differentiaal diagnostisch nadenken, zodat te beperkte diagnostiek en onnodige vertraging van behandeling worden voorkomen.

COVID-19 en geriatrische patiënten [6]

Een 82-jarige patiënt ontwikkelt in de thuissituatie verwardheid en hallucinaties en krijgt na enkele dagen koorts (tot 38,5°C). De huisarts stuurt patiënt in voor de geriatrie met als werkdiagnose delier bij een urosepsis op basis van een nitriet positief urinesediment.

In het ziekenhuis is er sprake van een zuurstofsaturatie van 95% (zonder klinische of subjectieve beleving van kortademigheid), temperatuur bedraagt 37,9°C. Er is sprake van een leukopenie, lymfocytopenie en een licht verhoogd CRP. Strikt genomen voldeed de patiënt niet aan de COVID-19 casusdefinitie van het ziekenhuis. Echter, vanwege de atypische presentatie werd hij wel zo beschouwd.

Er werd een CT-thorax verricht waar ernstige afwijkingen werden gezien passend bij COVID-19. De PCR is naderhand positief voor SARS-CoV-2 en de urinekweek negatief.

Er wordt in overleg met de patiënt en zijn echtgenoot afgezien van een IC opname, gezien dit te ingrijpend zou zijn. De patiënt ontwikkelt tijdens opname respiratoir falen en overlijd zes dagen na opname aan de gevolgen van COVID-19.

Presentaties met acute geriatrische syndromen (delier, valpartij, syncope, dehydratie en acuut functieverlies) kunnen een uiting zijn van een mogelijke COVID-19 infectie.
Wees bedacht op atypische klachten en beloop bij een patiënt met COVID-19 naarmate de leeftijd en kwetsbaarheid toeneemt en de fysiologische veerkracht en reserve afneemt.

COVID-19 en cardiologische complicaties [7,8,9]

Een 63-jarige patiënt, blanco cardiologische voorgeschiedenis, wordt opgenomen met koorts, sputumproductie, kortademigheid en druk op de borst. Het ECG toont een sinustachycardie met ST-depressies. Laboratoriumonderzoek toont verhoogde cardiale enzymen, acidose en een licht gestoorde lever- en nierfunctie.

Bij echocardiografie wordt een verminderde ejectiefractie, hypertrofisch linkerventrikel, en diffuse myocardiale dyskinesie gezien. PCR onderzoek is positief voor SARS-CoV-2 en negatief voor overige respiratoire virussen.

Nadien ontwikkelt hij een Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), multi-orgaanfalen en een fulminante myocarditis ten gevolgde van COVID-19. Ondanks Continue Nierfunctie Vervangende Therapie (CRRT) en Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO) overlijdt patiënt op dag 33 na opname vanwege secundaire infecties.

Een 47-jarige patiënt, blanco cardiologische voorgeschiedenis, presenteert zich met respiratoire klachten zonder koorts. Bij binnenkomst is er sprake van een shock met hypotensie (80/50 mmHg) en tachycardie (110/min).

Echo cor toont initieel een schil pericardeffusie van 1,1 cm zonder tamponade beeld, echter bij verslechtering wordt een toename van pericardvocht en een tamponade beeld gezien. Na pericardiocentese verbeteren de klinische parameters resoluut. Naderhand test de patiënt positief op SARS-CoV-2.

Secundair aan een COVID-19 infectie kunnen ernstige cardiale complicaties ontstaan (myocarditis, hartfalen, pericardeffusie/tamponade).
Maak altijd een ECG en overweeg een Point-of-Care Ultrasound (POCUS) cor te maken wanneer het klinisch beeld niet geheel verklaard kan worden door alleen COVID-19.
Re-assessment en continue monitoring kunnen bijdragen aan het herkennen van eventuele cardiale complicaties.

COVID-19 en de waarde van de PCR diagnostiek [10,11]

Een 34-jarige patiënt heeft sinds een dag koorts en koude rillingen. Bij auscultatie worden beiderzijds grove rochi gehoord, tevens zijn de ontstekingswaarden licht verhoogd.

Een CT-thorax toont typische matglasafwijkingen van de linker long. De patiënt wordt opgenomen vanwege een hoge klinische verdenking op COVID-19. De eerste 4 PCR testen zijn echter negatief. De CT-scan op dag 3 toont progressie met consolidatie en matglasafwijkingen. Op dag 5 is de PCR pas positief voor SARS-CoV-2.

Wees je bewust van de beperkte sensitiviteit van een PCR test (± 70%, bij een hoge specificiteit).
COVID-19 kan niet volledig worden uitgesloten bij een negatieve test. Bij een klinisch hoge verdenking op COVID-19 kan een CT-thorax overwogen worden om de diagnose te bevestigen.

COVID-19 en asymptomatische patiënten [12]

Een 33-jarige patiënt met een blanco voorgeschiedenis krijgt koorts, keelpijn en koude rillingen. Hij wordt kort nadien diagnosticeert met COVID-19. In de voorafgaande 4 dagen had hij contact gehad met een Chinese zakenman, die asymptomatisch was totdat hij klachten kreeg tijdens de terugvlucht naar China en positief testte op SARS-CoV-2. Drie andere collega’s testen ook positief op SARS-CoV-2.

Asymptomatische patiënten zijn mogelijk in staat tijdens de incubatieperiode anderen te besmetten.

COVID-19 en kinderen [13,14]

Een 10-jarig kind wordt getest op SARS-CoV-2, nadat haar moeder en oom positief getest waren. Initieel test ze negatief, echter na enkele dagen is er sprake van enige sputumproductie en milde temperatuursverhoging, waarna de PCR positief is. De PCR van de feces bleek tot 17 dagen na de eerste milde symptomen positief te zijn voor SARS-CoV-2 (reeds 8 dagen klachtenvrij).

De klinische kenmerken van kinderen met COVID-19 zijn koorts, respiratoire symptomen en minder vaak een ernstige pneumonie of verhoogde inflammatoire markers.
Uit een uiteenzetting van studies onder kinderen met COVID-19, blijkt dat het ziektebeeld minder vaak voorkomt bij kinderen en/of vaak asymptomatisch verlopen.
Kinderen met een ernstig beloop waren bekend met andere, onderliggende aandoeningen.

COVID-19 en zwangeren [22-25]

Een 32-jarige patiënte, bekend met een thalassemie zonder anemie, werd op de SEH gezien bij 35+3 weken zwangerschap wegens hoesten en dyspnoe. PCR diagnostiek op SARS-CoV-2 is negatief.

Na 2 dagen vindt herbeoordeling plaats, alwaar POCUS van de longen een beeld toont van een bilaterale virale pneumonie. Patiënt weigert een opname en verlaat zonder een nieuwe PCR test het ziekenhuis.

Twee dagen later wordt zij alsnog opgenomen en bij toenemende zuurstofbehoefte opgenopmen op de IC. COVID-19 wordt bevestigd door een positieve PCR test.

Overweeg laagdrempelig gebruik van POCUS van de longen in het klinische onderzoek naar oorzaken van dyspnoe bij zwangere vrouwen.
Deze casus laat zien dat ook een zwangere vrouw met COVID-19 een ernstig beloop kan hebben, echter dit betreft vooralsnog wel een zeldzaamheid.

Een ongecompliceerde sectio caesaria volgt, echter tijdens opname verslechtert patiënte verder en wordt uiteindelijk geïntubeerd op de IC. Alle testen (samples van placenta, keel, neus en navelstrengbloed van de neonaat en moedermelk) zijn negatief voor COVID-19. De baby had geen verdere zuurstoftoediening nodig.

Negen zwangere vrouwen zonder co-morbiditeit, met een bevestigde COVID-19 infectioe werden retrospectief geanalyseerd. Alle vrouwen hadden een mild beloop, met klachten van koorts, hoesten, keelpijn en malaiseklachten. Eén vrouw had gastro-intestinale symptomen. Zes patiënten kregen antivirale medicatie. Bij 2 vrouwen was er sprake van foetale stress en prematuur gebroken vliezen. CT-thorax bij 8 vrouwen liet typische matglasafwijkingen zien.

Alle negen baby’s werden geboren via een sectio caesarea met goede Apgar scores en zonder neonatale asfyxie. Geen van de neonaten had een medische interventie nodig. Vruchtwater, navelstrengbloed en keelswab bij de neonaat en moedermelk waren allen negatief voor SARS-CoV-2.

Vier symptomatische zwangere vrouwen met bevestigd COVID-19 in het 3^de trimester, bevielen van een à terme baby en werden na de bevalling geïsoleerd van hun baby. Overige respiratoire virussen werden uitgesloten. Drie van hen ondergingen een sectio, één kind werd vaginaal geboren.

De SARS-CoV-2 test was bij drie kinderen negatief. De ouders van het 4^de kind weigerden de test, maar het kind had geen symptomen van de ziekte. Eén kind met een negatieve test had enkele dagen extra zuurstof nodig en had een spontaan herstel op dag 3, wat werd geduid als een fenomeen passend bij pasgeborenen.

Verticale (intra-uteriene) transmissie lijkt niet op te treden bij zwangere vrouwen met COVID-19, mogelijk wel de antilichamen tegen het virus.
Denk goed na hoe de zorg rondom de bevalling van een symptomatische zwangere met COVID-19 in jouw ziekenhuis geregelt kan worden.
Case-reports laten tot nu toe niet zien dat zwangerschap leidt tot een ernstiger ziektebeloop of complicaties rondom de bevalling bij COVID-19 infecties.

COVID-19 en plasma therapie [15-21]

Wereldwijd wordt momenteel gewerkt aan verschillende therapieën om COVID-19 te kunnen behandelen, totdat er een vaccin is ontwikkeld. Met name oude antivirale middelen worden nu in grote studies onderzocht op hun werkzaamheid.

Daarnaast wordt er geëxperimenteerd met plasma. Enkele studies en case-reports laten voorzichtig positieve resultaten zien wanneer er gebruik gemaakt wordt van plasma van patiënten met doorgemaakte COVID-19 infecties. Tijdens eerdere virale epidemieën zijn reeds positieve resultaten gezien [16,17]. Hieronder beschrijven we twee patiënten die al met deze therapie zijn behandeld.

Een 71-jarige COVID-19 bewezen patiënt, ontwikkelt een ARDS-beeld tijdens opname, waarna intubatie en beademing volgt. Een combinatie van lopinavir/ritonavir, hydroxychloroquinine, emperische antibiotica en methylprednisolon worden gegeven.
Op dag 10 wordt bloedplasma toegediend van een 20-jarige genezen COVID-19 patiënt, die reeds 21 dagen klachtenvrij is. Na donorscreening wordt 500ml plasma, in 2 doses, ongecompliceerd toegediend. De patiënt herstelt naderhand langzaam, waarna hij na een tracheostomie succesvol van de beademing kan worden afgehaald.

Een 67-jarige COVID-19 bewezen patiënt is opgenomen met een ARDS-beeld en ondergaat dezelfde initiële behandeling als bovenstaande patiënt. Buikligging en behandeling met steroïden tonen reeds een verbetering van het zuurstofgebruik. Op dag 6 wordt plasma in twee doses toegediend. De donor betrof wederom een mannelijke twintiger met een doorgemaakte bilaterale COVID-19 pneumonie die reeds hersteld was. Na toediening van het plasma verbetert de leukocytose, lymfopenie en binnen enkele dagen dalen de infectiewaarden en treedt er een significante verlaging van de viral load op. De patiënt wordt op dag 24 ontslagen uit het ziekenhuis.

Plasmadonatie zou bij besmette COVID-19 patiënten het virus en de virusreplicatie kunnen onderdrukken totdat het eigen immuunsysteem de virale infectie zelfstandig kan klaren. Eerder onderzoek toont aan dat er hoge titers van neutraliserende antilichamen in plasma van donoren aanwezig zijn na een ernstige infectie [18].
Er is meer onderzoek nodig om de werkzaamheid van plasma therapie bij COVID-19 patiënten te beoordelen. Er zijn nu enkele case reports gepubliceerd en een kleine groep van 10 patiënten is prospectief gevolgd met voorzichtig positieve uitkomsten [19].
Vanuit eerdere virale ziektebeelden is bekend dat de mortaliteit en opnameduur bij patiënten met een ernstig ziektebeeld (bijvoorbeeld ARDS) gereduceerd zou kunnen worden door plasmatherapie [16]. Plasma therapie zou dan ook een mogelijke behandeloptie kunnen zijn, wellicht als aanvulling op de huidige experimentele settingen van behandelingen met antivirale middelen in afwachting van beter behandelmodaliteiten en preventieve vaccins.
In Nederland [20] en ook in de Verenigde Staten [21] worden mensen met doorgemaakte COVID-19 gestimuleerd zich te melden voor bloeddonatie om hiermee plasma therapie mogelijk te maken.

Bottom line

SARS-CoV-2/COVID-19 is een virus dat zich typisch en atypisch kan presenteren met een divers scala aan symptomen. Ook zijn er verschillende groepen in de populatie aan te wijzen die een andere vatbaarheid en/of ernst laten zien.

Kinderen vertonen vaak milde respiratoire klachten en lijken een minder ernstig beloop te hebben. Ouderen hebben een hogere kans op atypische klachten en/of een ernstiger beloop door een toenemende kwetsbaarheid door leeftijd en een afname van de fysiologische veerkracht en reserve door co-morbiditeit. Zwangere vrouwen lijken geen ernstiger beloop te kennen dan overige patiënten, tevens zijn er geen aanwijzingen voor het optreden van verticale transmissie naar de foetus.

Diverse case reports laten een atypisch beloop van een COVID-infectie zien (o.a. abdominale-, cardiale-, urologische- of neurologische symptomatologie zijn beschreven). Het is belangrijk om zorgvuldig en differentiaal diagnostisch te blijven denken, zodat tunnelvisie wordt voorkomen. Verschillende diagnostische tools (PCR test, X-thorax, ECG, CT-thorax/abdomen, POCUS) kunnen helpen bij het differentiëren tussen een COVID-19 infectie en mogelijk andere ziektebeelden. Echter, wees ook bewust van de beperkingen van deze diagnostiek.

Op dit moment bestaat de behandeling van COVID-19 infecties voornamelijk uit ondersteunende therapieën. Echter, er zijn reeds hoopgevende onderzoeken in Nederland en in de rest van de wereld gestart die trachten om SARS-CoV-2 te voorkomen, danwel een COVID-19 infectie behandelen.

Nuttige links

RIVM: LCI-richtlijn COVID-19

Auteur: Bram Rook, ANIOS SEH

Reviewers: Joris Datema en Leonie Geut, beide SEH-arts KNMG

Bronnen

Buenen AG, Wever PC, Borst DP, Slieker KA. COVID-19 op de Spoedeisende Hulp in Bernhoven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5001
Hosoda T, Sakamoto M, Shimizu H, Okabe N. SARS-CoV-2 enterocolitis with persisting to excrete the virus for approximately two weeks after recovering from diarrhea: A case report. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Mar 19:1.
Kim J, Thomsen T, Sell N, Goldsmith AJ. Abdominal and testicular pain: An atypical presentation of COVID-19. Am J Emerg Med. 2020 Mar 31.
Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first Case of Meningitis/Encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2. Int J Infect Dis. 2020 Apr 3.
Nickel CH, Bingisser R. Mimics and chameleons of COVID-19. Swiss Med Wkly. 2020 Mar 23;150:w20231.
Olde Rikkert MGM, Vingerhoets RW, Geldorp N, De Jong E, Maas HAAM. Atypisch beeld van COVID-19 bij oudere patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5004
Zeng JH, Liu YX, Yuan J, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection. 2020 Apr 10.
Hua A, O’Gallagher K, Sado D, Byrne J. Life-threatening cardiac tamponade complicating myo-pericarditis in COVID-19, Eur Heart J. 2020 Mar 30.
Tavazzi G, Pellegrini C, et al. Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2020 Apr 10.
Feng H, Liu Y, Lv M, Zhong J. A case report of COVID-19 with false negative RT-PCR test: necessity of chest CT. Jpn J Radiol. 2020 Apr 7 : 1–2.
Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, Tao Q, Sun Z, Xia L (2020) Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020 Feb 26:200642.
Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):970-971.
Park JY, Han MS, Park KU, et al. First Pediatric Case of Coronavirus Disease 2019 in Korea. J Korean Med Sci. 2020 Mar 23;35(11):e124.
Harmans L. Ontspringen kinderen de dans? Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:C4510.
Ahn JY, Sohn Y, Lee SH. Use of Convalescent Plasma Therapy in Two COVID-19 Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome in Korea. J Korean Med Sci. 2020 Apr 13;35(14):e149.
Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, et al. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015 Jan 1;211(1):80-90.
Hung IF, To KK, Lee CK, et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A(H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):447-56.
Choe PG, Perera RA, Park WB, Song KH, Bang JH, Kim ES, et al. MERS-CoV Antibody Responses 1 Year after Symptom Onset, South Korea, 2015. Emerg Infect Dis. 2017 Jul;23(7):1079-1084.
Zhang B, Liu S, Tan T, Huang W, et al. Treatment with convalescent plasma for critically ill patients with SARS-CoV-2 infection. Chest. 2020 Mar 31.
https://nos.nl/artikel/2330036-nederlandse-coronapatient-heeft-plasma-met-antistoffen-ontvangen.html
https://www.redcrossblood.org/donate-blood/dlp/plasma-donations-from-recovered-covid-19-patients.html
Kalafat E, Yaprak E, Cinar G, et al. Lung ultrasound and computed tomographic findings in pregnant woman with COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Apr 6.
Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020 Mar 7;395(10226):809-815.
Chen Y, Peng H, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr. 2020 Mar 16;8:104.
Harmans L. COVID-19: wat moeder overdraagt op baby. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:C4514.