Achtergrond

In Nederland is het ontstaan van een 1.5 m samenleving sinds 2020 een feit en in het ziekenhuis moeten wij hier rekening mee houden in een omgeving van triage, vroege herkenning, isolatie van een (potentiele) bron, cohortering en toepassen van standaard voorzorgs- en beschermingsmaatregelen.

Veel is nog onduidelijk ten aanzien van de transmissie van SARS-CoV-2. Gezondheidsinstanties zoals de WHO en het RIVM geven het advies dat het vooral symptomatische personen zijn die bijdragen aan de verspreiding van het virus via hoesten en niezen binnen 1.5 meter en via medische procedures die een infectieus aerosol genereren. Echter komen er tijdens spreken ook druppeltjes uit de mond. Een mondmasker houdt de druppels tegen tijdens spreken en zou daarbij belangrijk kunnen zijn om de transmissie in het ziekenhuis te verkleinen.[1]

Ook zijn er meer signalen dat er een besmettelijke fase is voordat iemand symptomen krijgt en zelfs dat er veel asymptomatische dragers rondlopen die het virus verspreiden.

Hoe relevant is dit in de zorg rondom de patiënt en tussen ziekenhuispersoneel/ collega’s onderling, waarbij de 1.5 m afstand in diverse situaties moeilijk te handhaven is?

Internationaal uiten een aantal SEH-artsen hun zorgen over de aanpak van de screening van COVID-19 en stellen dat het niet zinvol is om te screenen op basis van symptomen.[2] Het is belangrijk voor de patiëntveiligheid om de quarantaine te starten bij aankomst in het ziekenhuis en om verdere besmettingen in het ziekenhuis bij zowel patiënten als personeel te voorkomen.

De leidraad Persoonlijke Bescherming van de Federatie Medisch Specialisten maakt onderscheid tussen COVID-19 verdacht en COVID-19 niet verdacht.

Maar hoe moeten we deze patiënten herkennen als ze geen symptomen hebben? Ga je een patiënt isoleren als deze uit een verpleeghuis komt waar zojuist een COVID-19 uitbraak is geweest die zelf geen symptomen heeft? Hoe gaan we om met aerosol vormende handelingen en procedures in patiënten die niet verdacht zijn voor COVID-19/ asymptomatisch zijn? En wat is het risico dat er (infectieuze) aerosolen in de kamer blijven hangen? Hoe ga je om met kinderen die weinig symptomen hebben? Wanneer is het verantwoord om een patiënt zonder isolatie te zien? Is het veilig om familiegesprekken in een kleine ruimte te houden zonder mondmaskers?

Asymptomatische en presymptomatische transmissie: wat zegt de literatuur?

In Wuhan hebben ze gekeken naar viral loads op het moment dat patiënten symptomen kregen. Bij 94 mensen met een bewezen SARS-CoV-2 infectie was de viral load op het moment dat symptomen begonnen het hoogst en wat dus betekent dat er al sprake was van stijging voordat de symptomen begonnen. De viral loads bleven verhoogd tot 21 dagen. Het vermoeden is dat een groot gedeelte van de patiënten is geïnfecteerd in de presymptomatische fase.[3]

(Klik op afbeelding voor vergroting.)

In King County in Washington, USA hebben ze 50 personen die werkten in de gezondheidszorg met bewezen COVID-19 telefonisch benaderd. De geïnfecteerde medewerkers hebben enkele dagen gewerkt toen ze symptomen hadden, waarbij ze de infectie mogelijk hebben overgedragen aan kwetsbare patiënten en aan collega’s en een gedeelte van de overdracht mogelijk plaats vond met milde of zonder symptomen. Een advies in het artikel is om te overwegen dat alle gezondheidsmedewerkers adequate persoonlijke beschermingsmiddelen dragen om de transmissie verder te controleren.[4]

Onderzoek in Singapore laat zien dat 10 van de 157 infecties meest waarschijnlijk zijn opgelopen door asymptomatische transmissie. Dit laat zien dat controle van de pandemie niet gedaan kan worden door alleen personen mét symptomen te isoleren doordat ook een groot gedeelte van de transmissie plaatsvindt zonder symptomen.[5]

In Berlijn zijn 59831 patiënten gescreend voor COVID-19, waarvan 3712 (6.2%) een positieve test hadden. In een subgroep met asymptomatische kinderen (n=47) werd geen verschil in viral load gevonden vergeleken met volwassenen. In deze kleine groep waren symptomen dus geen goede voorspeller en wil afwezigheid van symptomen niet zeggen dat er geen virus excretie is. Het risico van asymptomatische besmetting is in deze studie niet onderzocht.[6]

In Italië hebben ze tijdens de COVID-19 uitbraak 80% van de populatie in Vo gescreend met een PCR. 50% van de populatie was hierbij mogelijk asymptomatisch besmet waarbij er geen significant verschil was tussen symptomatische en asymptomatische personen wat betreft viral load.[7]

Discussie

Bovenstaande literatuur uit verschillende landen laat zien dat een aantoonbare viral load met SARS-CoV-2 geen symptomen hoeft te geven, maar mogelijk wel een rol kan spelen bij de transmissie.

Het RIVM raadt de hele samenleving aan om 1.5 meter afstand te houden, echter is dit niet altijd haalbaar in het ziekenhuis. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen COVID-verdachte en COVID niet-verdachte patiënten ten aanzien van de isolatie maatregelen, maar hierbij wordt geen rekening gehouden met asymptomatische of presymptomatische patiënten op de SEH. Daarnaast kunnen er dergelijke dragers in het zorgpersoneel rondlopen, die een rol kunnen spelen bij de transmissie van de ziekte op de afdeling bij zowel (kwetsbare) patiënten als bij collega’s.

Bottom line

Asymptomatische en presymptomatische transmissie speelt mogelijk een rol bij SARS-CoV-2 infecties en mogelijk dragen patiënten en medewerkers bij aan de verspreiding hiervan.

RIVM raadt 1.5 meter afstand aan in de maatschappij, maar binnen het ziekenhuis is dit niet altijd haalbaar.

In de richtlijnen wordt onderscheid gemaakt tussen COVID verdacht en COVID niet verdacht, maar hoe kan de zorgverlener de COVID verdachte patiënt herkennen als deze niet altijd symptomen heeft en de PCR alleen wordt gedaan bij een verdenking COVID?

Kortom, er is behoefte aan richtlijnen met betrekking tot ‘work-related distancing’ en screening van de asymptomatische patiënt en medewerker.

DISCLAIMER

De kennis over COVID-19 breidt zich continu uit. Iedere dag verschijnen er nieuwe publicaties en worden nieuwe trials gestart. Wij hebben bij de totstandkoming van deze post getracht de meest recente literatuur overzichtelijk samen te vatten. Het is raadzaam om bij specifieke vragen/beleidsmatige keuzes de laatste richtlijnen van bijvoorbeeld de SWAB te volgen.

Auteurs: Marije de Kubber, SEH-arts KNMG en Martijn Grijseels, KNO-arts

 

Reviewers: Cara Jager, SEH-arts KNMG en Jeroen Hermanides, Anesthesioloog

Lees ook onze andere posts over COVID-19

Bronnen

[1] Meselson Matthew. (2020) Droplets and Aerosols in the Transmission of SARS-CoV-2. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMc2009324

[2] Salim Rezaie, “Why COVID-19 Screening Protocols Won’t Work”, REBEL EM blog, April 19, 2020. Available at: https://rebelem.com/why-covid-19-screening-protocols-wont-work/.

[3] He, X., Lau, E.H.Y., Wu, P. et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5

[4] Chow EJ, Schwartz NG, Tobolowsky FA, et al. Symptom Screening at Illness Onset of Health Care Personnel With SARS-CoV-2 Infection in King County, Washington. JAMA. Published online April 17, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6637 

[5] Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23–March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:411–415.

[6] Terry C. Jones, Barbara Mühlemann, Talitha Veith, Marta Zuchowski4 , Jörg Hofmann, Angela Stein, Anke Edelmann , Victor Max Corman, Christian Drosten An analysis of SARS-CoV-2 viral load by patient age
https://zoonosen.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc05/virologie-ccm/dateien_upload/Weitere_Dateien/analysis-of-SARS-CoV-2-viral-load-by-patient-age.pdf

[7] Lavezzo, Enrico & Franchin, Elisa & Ciavarella, Constanze & Cuomo-Dannenburg, Gina & Barzon, Luisa & Del Vecchio, Claudia & Rossi, Lucia & Manganelli, Riccardo & Loregian, Arianna & Navarin, Nicolò & Abate, Davide & Sciro, Manuela & Merigliano, Stefano & Decanale, Ettore & Vanuzzo, Maria & Saluzzo, Francesca & Onelia, Francesco & Pacenti, Monia & Parisi, Saverio & Crisanti, Andrea. (2020). Suppression of COVID-19 outbreak in the municipality of Vo, Italy. 10.1101/2020.04.17.20053157.