Dilemma

Er lijkt zowel sprake te zijn van een hemorragisch shock (HS), op basis van een bloeding in de buik, als een traumatisch hersenletsel (TH). Dit brengt de arts in een tweestrijd met betrekking tot de bloeddruk.
Enerzijds beschrijft het concept van “permissive hypotension” dat een lage bloeddruk geaccepteerd dient te worden om verergering van de bloeding te voorkomen (“Don’t pop the clot”). Aan de andere kant, willen we voldoende cerebrale perfusiedruk (CPP) bij deze patiënt met een mogelijk verhoogde intra-craniële druk (ICP). Dit betekent dat we juist wel een hogere bloeddruk nastreven, aangezien we weten dat CPP = Mean Arterial Pressure (MAP) – ICP (“Don’t drain the brain”).

Permissive hypotension

Het concept van permissive hypotension bestaat al langere tijd. Water Bradford Cannon (1871-1945), een Amerikaanse fysioloog, beschreef al: “injection of a fluid that will increase blood pressure has dangers in itself…if the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that might take place, blood that is sorely needed may be lost”. In 1991 verscheen een artikel van vaatchirurg Crawford 1 die in een editorial beargumenteerde dat zijn hoge succespercentage bij behandelingen van aorta rupturen voorkomt uit de lage bloeddruk die hij hanteerde bij zijn patiënten. Ondanks dat zijn verslag in de huidige wetenschap weinig navolging zou vinden (single-center, retrospectief, niet geblindeerd, niet gecorrigeerd voor confounders) is de theorie overgenomen en met succes toegepast in de militaire setting.
Permissive hypotension gaf in een groot aantal dierstudies een vermindering van de sterfte ten opzichte van de andere groepen 2, echter in mensen is het voordeel minder duidelijk aangetoond 3.

In de praktijk

Of deze mens- en dierstudies overeenkomen met de trauma patiënten op de spoedeisende hulp in Nederland is zeer de vraag. In de meeste studies werden doorgaans alleen kristalloïden gegeven als vulling, wat bij grote hoeveelheden coagulopathie in de hand werkt. Volgens de huidige richtlijnen gaat men bij HS al sneller over tot het geven van bloedproducten. Bovendien zijn veel studies uitgevoerd bij militairen, terwijl de oudere trauma patiënt (die wellicht minder goed een periode van hypotensie accepteert) zich juist regelmatig op de SEH presenteert met een combinatie van traumatisch hersenletsel en (stomp) trauma. In de laatste editie van de ATLS (10th edition) wordt niet genoemd welke waarden men zou moeten nastreven bij permissive hypotension. Wel dat het accepteren van een “lagere dan normale bloeddruk” slechts een bridge is tot definitieve behandeling en het doel altijd adequate orgaanperfusie blijft.

Traumatisch hersenletsel

Het doel van de behandeling bij patiënten met een geïsoleerd TH is het voorkomen van secundaire hersenschade. Bryan Jennet (1926-2008), een Engelse neurochirurg werkzaam in Glasgow, hielp mee met het ontwikkelen van de Glasgow Coma Scale en beschreef al het belang van het voorkomen van hypotensie bij deze patiënten. In de richtlijn van de Brain Trauma Foundation werd daarom in 2007 geadviseerd om een minimale systolische bloeddruk (sRR) van 90mmHg te handhaven. Echter, sinds 2016 wordt geadviseerd om de sRR minimaal 100mmHg te houden 4, hetgeen ook letterlijk is overgenomen in de ATLS richtlijn.

Dit advies is voornamelijk gebaseerd op 2 studies. Eén studie 5 was een retrospectief cohort van 15,733 patiënten met een geïsoleerd TH. Zij keken naar de ideale admission bloeddruk en bij welke drempel er een significante toename in mortaliteit was. Zij concludeerden dat de sRR minimaal 100mmHg moet zijn voor een significante vermindering in mortaliteit. De tweede studie 6 was prospectief en analyseerde 60 patiënten met geïsoleerd TH met GCS<9. Zij zagen dat de tijdsduur dat een patiënt tijdens de opname een sRR <110mmHg significant gecorreleerd was aan de mortaliteit op 12, 24 en 48 uur na opname. Let wel, het gaat hier om ongerandomiseerde, prospectieve data.

Mortaliteit bij trauma

De PROPPR trial 7 onderzocht het beleid bij massaal bloedverlies van multitrauma patiënten. In een post-hoc analyse van deze studie zag men bijna een 3 keer hogere mortaliteit in patiënten met TH (50%) in vergelijking met HS (17.5%). Interessant was dat de mortaliteit van patiënten met een combinatie van deze aandoeningen (51%) gelijk was aan de groep met geïsoleerd TH (50%). Dit doet vermoeden dat TH een zeer belangrijke determinant is in de mortaliteit.

Bottom Line

De bewijsvoering van zowel permissive hypotension bij HS als minimale bloeddruk handhaving bij TH is beperkt. Grote gerandomiseerde studies over deze onderwerpen zijn gering in aantal door de ethische bezwaren die dit met zich meebrengt. Dit geldt met name voor patiënten uit onze casus, die een combinatie hebben van een TH en HS. Alle beperkingen van het onderzoek tot dusver in ogenschouw nemend, zijn wij van mening dat bij het vermoeden op ernstig traumatisch hersenletsel het handhaven van een minimale sRR van 100mmHg kan worden verdedigd, in lijn met de aanbevelingen van de Brain Trauma Foundation.
Dit betekent echter niet dat we terug moeten naar agressieve resuscitatie met kristalloïden, maar een gebalanceerde behandeling waarbij handhaven van cerebrale bloedflow, vermijden van coagulopathie, acidose en natuurlijk zo snel mogelijk controleren van een traumatische bloeding centraal staan.

Referenties

1. Crawford ES. Ruptured abdominal aortic aneurysm. Journal of vascular surgery 1991;13:348-50.

2. Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. The Journal of trauma 2003;55:571-89.

3. Wang CH, Hsieh WH, Chou HC, et al. Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies*. Critical care medicine 2014;42:954-61.

4. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery 2017;80:6-15.

5. Berry C, Ley EJ, Bukur M, et al. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury 2012;43:1833-7

6. Brenner M, Stein DM, Hu PF, Aarabi B, Sheth K, Scalea TM. Traditional systolic blood pressure targets underestimate hypotension-induced secondary brain injury. The journal of trauma and acute care surgery 2012;72:1135-9.

7. Galvagno SM, Jr., Fox EE, Appana SN, et al. Outcomes after concomitant traumatic brain injury and hemorrhagic shock: A secondary analysis from the Pragmatic, Randomized Optimal Platelets and Plasma Ratios trial. The journal of trauma and acute care surgery 2017;83:668-74.

8. Wiles MD. Blood pressure in trauma resuscitation: ‘pop the clot’ vs. ‘drain the brain’. Anaesthesia 2017;72(12):1448-1455.

9. ATLS Student Course Manual. 10^th edition 2018.

 

Auteurs: Jim Smithuis, AIOS Anesthesiologie en Jeroen Hermanides, Anesthesioloog

 

Reviewer: Cara Jager, SEH-arts KNMG