Achtergrond
Patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) zonder neurologische afwijkingen en zonder traumatische intracraniële afwijkingen op een CT-cerebrum kunnen over het algemeen, voor wat betreft het LTH, naar huis worden ontslagen.1,2 Maar wat te doen bij patiënten met LTH én anticoagulantiagebruik? Hierover bestaat nog geen consensus.
Uit case reports blijkt dat er voor patiënten die anticoagulantia gebruiken en een trauma capitis doormaken, mogelijk een verhoogd risico bestaat op het ontwikkelen van intracraniële hemorragie (ICH), na een aanvankelijk als normaal beoordeelde CT-cerebrum.3-5 Echter op basis van deze literatuur lijkt het te gaan om incidenten en is er onvoldoende bewijs om de conclusie te trekken dat een opname ter observatie bij alle patiënten te rechtvaardigen is.
De richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie beschrijft dat de toestand van de individuele patiënt en de klinische blik van de behandelaar leidend zijn in de beslissing om de patiënt met ontslag te laten gaan.2 In Nederland worden in veel ziekenhuizen regelmatig patiënten met een trauma capitis en anticoagulantiagebruik gedurende 24 uur opgenomen ter observatie met frequente (Glasgow Coma Scale) controles. Het besluit om een patiënt op te nemen wordt onder andere bepaald door de aard van het doorgemaakte trauma en de hoogte van de International Normalized Ratio (INR), maar is niet gestandaardiseerd en verschilt per behandelaar en per ziekenhuis.
De dit jaar uitgebrachte studie van Verschoof et al. beschrijft de opbrengst van klinische observatie van patiënten met anticoagulantiagebruik in twee Nederlandse ziekenhuizen, door retrospectieve analyse van complicaties die optraden in de eerste 24 uur na het trauma. Daarnaast voerden ze een systematic review en meta-analyse uit. Mogelijk dat door deze studie een nieuw licht wordt geworpen op de noodzaak tot opname van deze patiëntencategorie.
Artikel
Onderzoeksvraag retrospectieve studie en systematic review/meta-analyse:
Wat is de incidentie van later ontstane symptomatische ICH gedurende 24 uur observatie, bij patiënten met LTH en anticoagulantiagebruik zonder traumatische intracraniële afwijkingen op de initiële CT-cerebrum?
Studieopzet
- Retrospectieve observationele multicenter studie uitgevoerd in Noordwest Ziekenhuisgroep Alkmaar en Spaarne Gasthuis Haarlem. Inclusie van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2014.
- Systematic review en meta-analyse
- Literatuur verzameld uit PubMed en Embase door twee onafhankelijke onderzoekers.
P(IC)O
Patiënten
Inclusiecriteria voor de retrospectieve studie:
- 16 jaar of ouder;
- Licht traumatisch hoofd/hersenletsel doorgemaakt;
- Gebruik van anticoagulantia (laagmoleculairgewicht-heparine (LMWH), direct-werkende orale anticoagulantia (DOAC) of vitamine K antagonist (VKA) met een INR ≥1.7);
- CT-cerebrum verricht binnen 24 uur na trauma, zonder intracranieel traumatisch letsel, CT beoordeeld door arts-assistent neurologie en arts-assistent radiologie of neuroloog;
- Opname ter observatie.
Exclusiecriteria:
- traumatische afwijkingen op CT-cerebrum, met uitzondering van schedelfracturen.
Outcome
- Primaire uitkomstmaat: incidentie van later ontstane symptomatische ICH binnen 24 uur na het doormaken van LTH.
- Secundaire uitkomstmaat: incidentie van later ontstane symptomatische ICH na 24 uur na het doormaken van LTH.
Resultaten retrospectieve observationele multicenter studie
Totale inclusie: 905 patiënten met gebruik van VKA, LMWH of een DOAC in respectievelijk 97%, 2% en 2%.
Primaire uitkomstmaat
- Geen patiënten ontwikkelden een later ontstane symptomatische ICH in de eerste 24 uur observatie na het trauma.
- Vier patiënten, met een aanvankelijk als normaal beoordeelde CT-cerebrum zonder traumatische afwijkingen, ontwikkelden neurologische achteruitgang < 24 uur na trauma. In alle vier de gevallen vond herevaluatie van de initiële CT-cerebrum door de neuroradioloog plaats en werd in retrospect ICH op de initiële CT-cerebrum aangetoond.
- Drie van de vier patiënten gebruikten een VKA met een INR van 3.2, 4.1 en 8.2. Eén patiënt gebruikte LMWH.
- Twee patiënten overleden ten gevolge van de ICH (85-jarige vrouw met INR van 8.2 bij opname en 81-jarige vrouw met LMWH).
Secundaire uitkomstmaat
- Vijf patiënten ontwikkelden neurologische achteruitgang > 24 uur na trauma, op respectievelijk dag 2, 18, 22, 36 en dag 52. Twee van deze patiënten hadden in retrospect ook afwijkingen op de initiële CT-cerebrum. Drie patiënten hadden daadwerkelijk een later ontstane symptomatische ICH > 24 uur na trauma.
- Alle vijf patiënten gebruikten een VKA (mediaan 3.4, (spreiding 2.7-4.3)), en waren 69 jaar of ouder.
Resultaten systematic review en meta-analyse
Tien artikelen werden geïncludeerd, waaronder drie prospectieve studies, twee multicenter studies en de huidige retrospectieve multicenter studie.
- Totaal 2885 patiënten.
- Alle studies includeerden patiënten met gebruik van VKA, één studie VKA en LMWH (n = 59), één studie VKA en DOAC (n = 136) en één studie VKA, LMWH en DOAC (huidige studie, n = 905).
- Er werd geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen later ontstane of later gediagnosticeerde ICH.
- 7/2885 (0.2%; 95% CI 0.0–0.5%) met symptomatisch ICH < 24 uur na trauma
- In retrospect had 5/7 patiënten reeds ICH op de initiële CT-cerebrum. Herevaluatie van in de overige twee casus is niet beschreven.
- In totaal 35/2885 (1.2%; 95% CI 0.6 – 2.2.) patiënten met later ontstane ICH (binnen onbekende tijdsduur).
- In 22 casus CT-cerebrum verricht in verband met neurologische achteruitgang.
- In 13 casus ICH als toevalsbevinding bij routinematig verrichte tweede CT-cerebrum.
Sterke punten
Retrospectieve observationele multicenter studie
- Groot aantal geïncludeerde patiënten; grootste studie tot nu toe.
- Nederlands onderzoek, toepasbaar op onze eigen populatie.
- Er werd contact gezocht met de huisarts als geen data beschikbaar was in het elektronisch patiëntendossier, of als de patiënt binnen drie maanden na LTH was overleden zonder duidelijke oorzaak.
- Resultaten van eigen retrospectieve analyse zijn direct betrokken in een systematic review/meta-analyse.
- Literatuur werd verzameld door twee, en zo nodig drie, onafhankelijke onderzoekers.
- Gebruikgemaakt van mixed-effects Poisson regression analyse.
Limitaties
Retrospectieve observationele multicenter studie
- In het artikel wordt opvallend genoeg de gehanteerde definitie van mild traumatic brain injury (mTBI) niet beschreven.
- 173 patiënten met LTH en anticoagulantia zijn geëxcludeerd aangezien deze niet zijn opgenomen ter observatie. Er wordt geen follow-up van deze patiënten beschreven. Hierdoor is onduidelijk of er in deze patiëntenpopulatie later ontstane symptomatische ICH is opgetreden. Deze studie concludeert dat routine opname van patiënten met LTH en anticoagulantia niet nodig is; dan is het juist interessant om te weten wat er is gebeurd met de patiënten waar reeds niet voor opname was gekozen.
- In de resultaten is niet beschreven welke patiënten zijn geïncludeerd per ziekenhuis. Analyse van de invloed van de beoordelaar is daardoor niet mogelijk (specialist versus arts-assistent).
- In beide ziekenhuizen is de initiële CT-cerebrum niet primair beoordeeld door een (neuro)radioloog. Eerdere literatuur toonde een discrepantie tussen de beoordeling van een CT-cerebrum door een radioloog en niet-radioloog.6,7
- Er wordt beschreven dat de twee ziekenhuizen een ander anticoagulantiabeleid hanteren: het ene ziekenhuis paste de antistolling niet aan, het andere ziekenhuis sloeg routinematig een dosis van de VKA over. Dit verschil in behandeling is niet betrokken bij de resultaten. Analyse van de invloed op het ziektebeloop tijdens klinische observatie door het al dan niet stoppen van anticoagulantia is hierdoor niet mogelijk.
- Gezien het kleine aantal patiënten dat LMWH (2%) of DOAC (2%) gebruikt (en 97% VKA), zijn de resultaten van de studie niet te betrekken op patiënten met LMWH of DOAC.
- De daadwerkelijke opnameduur wordt niet beschreven.
- Met maar 3 patiënten met daadwerkelijk een later ontstane symptomatische ICH is het niet mogelijk om risicofactoren voor het ontstaan hiervan te definiëren.
Systematic review en meta-analyse
- In de zoekstrategie zijn alle aspecten van de onderzoeksvraag betrokken en met elkaar verbonden door de koppelterm AND. Dit kan leiden tot inclusion bias. Door AND/OR toe te passen worden er meer niet-relevante artikelen gevonden, maar wordt de kans op inclusion bias ook verkleind. Er is ook niet beschreven dat er in de referenties van de gevonden artikelen is gezocht om extra artikelen te vinden. Tot slot had er aan de zoekopdracht nog o.a. bleeding kunnen worden toegevoegd.
- De paragraaf ‘Statistical analysis’ is erg summier.
- In de studies van de systematic review wordt geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen later ontstane of later gediagnosticeerde ICH. Het is mogelijk dat hierdoor een overschatting van de incidentie van later ontstane en later gediagnosticeerde ICH heeft plaatsgevonden.
Conclusie van de auteurs
De ontwikkeling van een symptomatische ICH in de eerste 24 uur na LTH is zeldzaam bij patiënten met anticoagulantiagebruik, waarbij de initiële CT-cerebrum geen traumatische intracraniële afwijkingen toont. Routinematig opnemen van deze patiëntencategorie lijkt ongerechtvaardigd, maar nauwkeurige beoordeling van de initiële CT-cerebrum is hierbij essentieel.
Onze conclusie
De ontwikkeling van een symptomatische ICH in de eerste 24 uur na LTH is zeldzaam bij patiënten die een vitamine K antagonist gebruiken, waarbij de initiële CT-cerebrum geen traumatische intracraniële afwijkingen toont en door een deskundige is beoordeeld. Routinematig opnemen van deze patiëntencategorie ter klinische observatie lijkt door de lage incidentie niet nodig.
Bottomline
Deze studie toont aan dat de ontwikkeling van later ontstane symptomatische ICH binnen 24 uur zeldzaam is bij patiënten met LTH met een VKA en een initiële CT-cerebrum zonder afwijkingen. Dit is onderzocht in een pragmatische Nederlandse studie met het grootste inclusie-aantal tot nu toe. Deze patiëntencategorie kan met duidelijke uitleg van symptomen (die ook na > 24 uur kunnen ontstaan) en goede (bel)instructies naar huis worden ontslagen, wanneer de thuissituatie dit toelaat.
Doordat uit deze studie blijkt dat in de meeste gevallen van symptomatische ICH < 24 uur de ICH reeds zichtbaar was op de initiële CT-cerebrum, is voorwaarde voor ontslag dat de initiële CT-cerebrum door een deskundige is beoordeeld. Het initieel missen van kleine afwijkingen bij patiënten met anticoagulantia kan grote gevolgen hebben, zo blijkt ook uit deze studie.
De resultaten zijn helaas niet te extrapoleren naar patiënten die een LMWH of DOAC gebruiken, aangezien deze groep ondervertegenwoordigd is in de onderzoekspopulatie (slechts 3.4%). Aangezien het aantal patiënten met een DOAC toeneemt, is dit echter wel een interessante onderzoeksgroep; meer informatie over het al dan niet opnemen van deze patiëntencategorie met een trauma capitis is dan ook gewenst.
Referenties
- National Clinical Guideline Centre (UK). Head Injury: Triage, Assessment, Investigation and Early Management of Head Injury in Children, Young People and Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jan. (NICE Clinical Guidelines, No. 176.) Beschikbaar via: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK248061/. Geraadpleegd op 18 april 2018.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Jan 2010. Beschikbaar via: https://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/richtlijnen/nvn-richtlijnen. Geraadpleegd op 18 april 2018.
- Engelen M, Nederkoorn PJ, Smits M, Beek D van de. Delayed life-threatening subdural hematoma after minor head injury in a patient with severe coagulopathy: a case report. Cases Journal. August 2009; 2: 7587.
- Af Geijerstam JL, Britton M. Mild head injury: reliability of early computed tomographic findings in triage for admission. Emerg Med J. 2005; 22: 103-107.
- Chauny JM, Marquis M, Bernard F, Williamson D, Albert M, Laroche M et al. Risk of Delayed Intracranial Hemorrhage in Anticoagulated Patients with Mild Traumatic Brain Injury: Systematic Review and Meta-Analysis. J Emerg Med. 2016 Nov; 51 (5): 519-528.
- Wysoki MG, Nassar CJ, Koenigsberg RA, Faro SH, Faerber EN. Head trauma: CT interpretation by radiology residents versus staff radiologists. Radiology. 1998;208:125–128
- Alfano D, Levitt MA, English DK, Williams V, Eisenbeng R. Accuracy of interpretation of cranial computed tomography scans in an emergency medicine residency program. Ann Emeng Med. 1995; 25:169-1 74.
Auteurs:
Lisanne Timmer, ANIOS SEH en Gysbert de Vries, AIOS SEH
Reviewers:
Britt van der Kolk, AIOS SEH en Crispijn van den Brand, SEH-arts KNMG
Recente reacties