Total-body CT of conventionele beeldvorming met CT op indicatie bij traumapatiënten.

Achtergrond

Betrouwbaar bewijs was er niet, desondanks wist de total-body CT-scan (kruin tot onderrand bekken) de afgelopen jaren aan populariteit te winnen bij de opvang van ernstige traumapatiënten. Het voordeel ten opzichte van standaard beeldvorming met echo, röntgen en CT- scan(s) op indicatie is vooral een snel, compleet en betrouwbaar beeld krijgen van levensbedreigende (en ook niet levensbedreigende) letsels.

Echter, verlagen we de mortaliteit en/of morbiditeit (bijvoorbeeld bij neurotrauma patiënten) met een direct uitgevoerde total-body CT-scan? Of is het een onnodige blootstelling aan een aanzienlijke hoeveelheid röntgenstraling voor een (groot) deel van de traumapatiënten? Welke ernstige traumapatiënt heeft vooraf (en niet achteraf op basis van Injury Severity Score) juist baat bij een total-body CT-scan? En hoe veilig is de strategie total-body voor de ‘minder stabiele, maar niet instabiele’ ernstige traumapatiënt? De REACT-2 is afgelopen jaar in de Lancet uitgekomen en dit is wereldwijd de eerste gerandomiseerde trial die op onze essentiële vragen (deels) antwoorden geeft.

Artikel
Sierink JC, Treskes K, et al. Immediate total-body CT scanning versus conventional imaging and selective CT scanning in patients with severe trauma (REACT-2): a randomised controlled trial. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):673-83.

Onderzoeksvraag
Is er bij ernstige traumapatiënten sprake van een lagere mortaliteit bij het gebruik van een total-body CT-scan bij binnenkomst op de SEH ten opzichte van standaard beeldvorming met CT-scan(s) op indicatie?

Studieopzet

• Internationaal, multicentrisch, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek van 2011-2014.
• Uitgevoerd in vijf academische level 1 traumacentra (4 in Nederland en 1 in Zwitserland).
• Lokale protocollen werden gebruikt om op indicatie, volgens bepaalde criteria, CT-scans aan te vragen.
• Alle centra maakten gebruik van 64-slice multidetector reeks CT scanners in of nabij de traumakamer.
• Protocol total-body CT-scan in twee stappen:
  Stap 1: Cerebrum en CWK zonder contrast
  Stap 2: Thorax, abdomen en bekken met verdeelde bolus intraveneus contrast

PICO

Patiënten:
Volwassenen (≥18 jaar) met een trauma en:

• 1 of meer afwijkende vitale parameters OF
• Klinisch hoge verdenking op ernstig letsel OF
• Hoog risico traumamechanisme
  (zie uitgebreide in-/exclusiecriteria in de appendix van het artikel)

Interventie: total-body CT-scan

Controle: standaard beeldvorming (echo, röntgenfoto’s) met CT-scan’s op indicatie

Outcome:           

• Primaire uitkomst: mortaliteit tijdens ziekenhuis opname.
• Secundaire uitkomsten: mortaliteit <24 uur, 30 dagen mortaliteit, klinisch relevante tijdsintervallen tijdens de traumaopvang, ligduur en beademingsdagen op de IC, heropname binnen 6 maanden, stralingsdosis, complicaties, aantal patiënten die > 1 bloedtransfusie kregen en ziekenhuiskosten

Resultaten

• 1083 patiënten voldeden aan de criteria voor de primaire analyse, na exclusie van 320 patiënten (23%) na randomisatie

Primaire uitkomstmaat: mortaliteit

• Geen significant verschil in mortaliteit in beide groepen gedurende ziekenhuisopname (16% vs 16% p=0.92)
• Bij subgroepanalyse (zie tabel 1) werd ook geen significant verschil in mortaliteit gevonden.

Tabel 1: Subgroepanalyse mortaliteit gedurende ziekenhuisopname

n = aantal patiënten, CI = betrouwbaarheidsinterval

Secundaire uitkomstmaten (zie ook tabel 2)

• De stralingsbelasting (mSv) in de conventionele groep was significant lager (<0.0001) met een grotere en relevante spreiding in de conventionele groep.
• Bij 54% van de patiënten in de conventionele groep kwam de totale stralingsdosis niet boven een total-body CT-scan uit.
• De tijd tot het afronden van beeldvorming (7 min korter, p<0.0001) en de tijd tot het vaststellen van de diagnose (8 min korter, p<0.001) waren significant korter in de total-body CT-scan groep.
• Geen significant verschil in ziekenhuiskosten (€24.967 (95% CI 21.880-28.752) in de total-body CT-scan groep en €26.995 (95% CI 23.326-30.908) in de conventionele groep.
• Geen significante verschillen in alle uitkomstmaten in de post-hoc per-protocol analyse die werd gedaan vanwege exclusie van 24 patiënten die wisselden van groep na randomisatie.

Tabel 2: Secundaire uitkomstmaten

n = aantal patiënten, IQR = interkwartielafstand, tijdsduur = minuten (min), röntgenstraling = millisievert (mSv)

Sterke punten

• Groot opgezette studie (internationaal, multicentrisch, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek).
• Duidelijk omschreven inclusiecriteria die realistisch in de dagelijkse praktijk zijn.
• Goede primaire uitkomstmaat.
• Geplande interim analyse na inclusie respectievelijk 275, 550 en 700 patiënten voor het beoordelen van de veiligheid (echter geen regels gedefinieerd wanneer te stoppen met het onderzoek).
• Het onderzoeksprotocol is door de onderzoekers online gepubliceerd.
• Post-hoc per-protocol analyse werd gedaan voor primaire en secundaire uitkomstmaten, tevens werd een intention-to-treat analyse verricht.
• Het noteren en laten zien van de schendingen van het protocol in de appendix.

Limitaties

• Ongeblindeerde toewijzing (dagelijkse praktijk).
• Neurologische uitkomstmaten zijn niet meegenomen in het onderzoek.
• Relatief veel geëxcludeerde patiënten in beide groepen na randomisatie (o.a. laag energetische trauma’s en patiënten die uiteindelijk, zonder reden niet voldeden aan de inclusiecriteria).
• Een groot percentage van de patiënten (36%) had achteraf een ISS lager dan 16.
• De total-body CT-scan groep bevat meer polytraumapatiënten dan de conventionele groep (gedefinieerd als ISS≥16). De vraag is of het daadwerkelijk gaat om een ziekere traumapopulatie of dat dit komt door de interventie zelf. Bij een total body CT-scan heb je een grotere kans op het vinden van letsels, hierdoor een toename van de ISS score (zie ook EMNerd en het artikel van Gupta et al).

Conclusie van de auteurs

De mortaliteit in het ziekenhuis wordt niet verlaagd door bij alle traumapatiënten een total-body CT-scan te maken in vergelijking met de standaard beeldvorming met CT-scan’s op indicatie. De verhoogde blootstelling aan röntgenstraling geeft aanleiding tot nieuwe onderzoeken in de toekomst waarbij de focus moet komen te liggen op het selecteren van bepaalde patiëntengroepen die baat hebben bij een total-body CT-scan.

Onze conclusie

Het betreft een gedegen multicenter, gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek, die aantoont dat in een geselecteerde traumapopulatie een total-body CT-scan niet beter is dan conventionele beeldvorming met CT-scan(s) op indicatie. De patiënten in de total-body CT-scan groep werden significant meer blootgesteld aan röntgenstraling. En er werd juist door een conventionele work-up in meer dan de helft van de gevallen blootstelling aan total-body-straling vermeden. Het artikel ondersteunt ons huidige beleid (level 1 traumacentrum), waarbij een total-body CT-scan weloverwogen en situatie afhankelijk wordt aangevraagd. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het selecteren van bepaalde patiëntengroepen die mogelijk voordeel hebben bij een directe total-body CT-scan bij binnenkomst, want met de CT-scan(s)-op-indicatie-strategie blijkt 46% van de patiënten uiteindelijk te voldoen aan het equivalent van een total-body CT-scan wat betreft de straling.

Bottomline

Traumapatiënten met ernstig letsel in een level 1 traumacentrum hebben bij binnenkomst geen lagere mortaliteit wanneer gebruik wordt gemaakt van een total body CT-scan ten opzichte van standaard röntgenfoto’s en CT-scan(s) op indicatie. Het is medisch onverantwoord om routinematig een total body CT-scan in te zetten bij de opvang van ernstige traumapatiënten gezien de hoge stralingsbelasting.

Meer lezen?

• Lancet comment. Wurmb TE, et al. Total-body CT for initial diagnosis of severe trauma. 2016 Jun 28.
• EMNerd (EMCrit)
  http://emcrit.org/podcasts/case-anatomic-injury-part-ii/
  http://emcrit.org/emnerd/a-case-of-central-tendencies/
• The Bottom Line http://www.thebottomline.org.uk/summaries/em/react-2/
• St. Emlyn’s http://stemlynsblog.org/jc-always-need-whole-body-ct-trauma-st-emlyns/
• Gupta M, Gertz M, Schriger DL. Injury Severity Score Inflation Resulting From Pan-Computed Tomography in Patients With Blunt Trauma. Ann Emerg Med. 2016;67(1):71-75.e3.
• Kansberekening ontwikkeling kanker per radiologische modaliteit http://www.xrayrisk.com/calculator/calculator-normal-studies.php
• RIVM – gemiddelde effectieve dosis per onderzoek in mSv http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Medische_Stralingstoepassingen/Trends_en_stand_van_zaken/Diagnostiek/R_ntgen_exclusief_CT/Gemiddelde_effectieve_dosis_voor_verschillende_typen_r_ntgenverrichtingen
  http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Medische_Stralingstoepassingen/Trends_en_stand_van_zaken/Diagnostiek/Computer_Tomografie/Gemiddelde_effectieve_dosis_per_type_CT_onderzoek

 

Auteur: Joris Datema, AIOS SEH

 

Reviewer: Cara Jager, SEH-arts KNMG