Procedurele sedatie en analgesie (PSA) is hot! PSA wordt steeds meer toegepast om patiënten met pijnlijke aandoeningen op de SEH te kunnen behandelen. In Nederland gebruiken we meestal midazolam/fentanyl of propofol (+ fentanyl) en ook esketamine wordt steeds meer gebruikt.
Bij het toepassen van een behandeling hoort ook dat je weet welke bijwerkingen en complicaties je kunt verwachten én dat je een idee hebt hoe vaak dat nu voorkomt. In het geval van PSA weten we het antwoord op de eerste vraag wel, maar tot nu toe was er nog geen systematic review gedaan naar de incidentie van die bijwerkingen en complicaties. Fernanda Bellolio (Twitter: @mfbellolio), SEH-arts uit MayoClinic (Minnesota, Verenigde Staten), en haar team, hebben dit tot de bodem uitgezocht met een systematic review en meta-analyse. Twee jaar na de eerste literatuursearch is de publicatie in februari 2016 verschenen in Academic Emergency Medicine.
Artikel
Bellolio MF, Gilani WI, Barrionuevo P, et al. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2016 Feb;23(2):119-34.
PI(C)O
- Patiënten: volwassenen (≥ 18 jaar).
- Interventie: alle typen medicatie voor matig tot diepe sedatie (PSA), gegeven door SEH-artsen, AIOS SEG, nurse practitioners/physician assistants.
- Outcome: incidentie per 1000 PSA’s met 95% betrouwbaarheidsinterval voor de complicaties agitatie, apneu, aspiratie, bradycardie, hypotensie, hypoxie, intubatie, laryngospasme en braken.
Studieopzet
Systematic review en meta-analyse.
Resultaten
- 55 studies geïncludeerd, 25 RCT’s, 30 observationele studies (Data S4 laat 21 prospectieve, 8 retrospectieve studies zien en 1 case series).
- In toto 9.652 PSA’s bij 9.577 patiënten.
- Laag tot middelmatig risico op bias in alle studies, geen studies geëxcludeerd op basis hiervan.
Meest voorkomende events o.b.v. alle studies en alle medicatie:
- Hypoxie: 4%
- Braken: 1.6%
- Hypotensie: 1.5%
- Apneu: 1.2%
Meest voorkomende events o.b.v. RCT’s:
- Hypoxie: 8.8%
- Braken: 6.2%
- Agitatie: 4.1%
- Hypotensie: 2.5%
Subgroep analyse op meest voorkomende event: hypoxie (Data S8)
Hypoxie totaal: 4%
- Sat < 95%: 23.1%
- Sat < 90%: 2.3%
Opvallende cijfers in tabel 2 – events
- Agitatie: meeste bij ketamine (NB I2: 90% – grote heterogeniteit tussen studies).
- Apneu: mn. bij midazolam + opiaten.
- Bradycardie: meer bij etomidaat en midazolam + opiaten.
- Hypotensie: alle medicatie, meeste bij propofol (I2: 50%) en midazolam + opiaten.
- Hypoxie: propofol en midazolam (opnieuw grote heterogeniteit tussen studies).
Opvallende cijfers in tabel 2 – medicatie
- Ketofol (ketamine/propofol): weinig hypoxie en hypotensie maar ook op andere uitkomsten lagere incidentie dan andere middelen. Enkel agitatie meer voorkomend, maar minder dan ketamine gegeven als los middel.
- Midazolam + opiaat (fentanyl/morfine/pethidine) vs. propofol: meer apneu, bradycardie en braken. Minder hypoxie en hypotensie (grote heterogeniteit). Aspiratie en intubatie bij propofol n = 1 en 2 respectievelijk, vs. 0 en 0 voor midazolam.
Sterke punten
Methode
- Methode zeer transparant beschreven en weergegeven, veel datasupplementen.
- Gebruik van 8 verschillende databases.
- Studie selectie onafhankelijk door twee reviewers uitgevoerd, bij onderlinge verschillen discussie en bereiken van consensus met twee leidende auteurs.
- Allerlei toepassingen van PSA meegenomen, wat de toepasbaarheid vergroot.
- Gewerkt volgens PRISMA statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews) en gebruik gemaakt van risk of bias tools.
- Bij missing data uit geïncludeerde studies werden de auteurs van de betreffende artikelen gemaild.
- Sensitiviteitsanalyse gedaan o.a. o.b.v. resultaten RCT’s.
Resultaten
- Grote n aan PSA’s (bijna 10.000).
- Interobserver agreement voor fase II berekend en zo goed als perfect: kappa 0.99 (95% BI: 0.98-1).
- Uitgebreid analyses getoond met forest plots voor alle events (evt. in data supplements), naast uitgebreide tabellen ook visueel goed overzicht.
- Laag – middelmatig risico op bias in de verschillende studies.
Limitaties
Methode
- Allerlei soorten studies geïncludeerd: inclusief retrospectieve onderzoeken en case series.
- Dosering middelen niet betrokken in het onderzoek.
- Medicatie voorafgaand aan PSA niet beschouwd als interventie.
(eerdere toediening van bijv. opiaten zou kunnen leiden tot meer events, of misschien zelfs de enige oorzaak van bijwerkingen kunnen geven). - Interventies t.a.v. events niet uitgebreid beschreven.
- Allerlei toepassingen van PSA meegenomen, wat leidt tot grote heterogeniteit van uitkomsten.
- Studies voor 2005 geëxcludeerd; zijn er nu geen belangrijke studies/resultaten gemist?
- Veel verschillende toepassingen van PSA en daarbij ook soort PSA: van repositie van een fractuur tot gastroscopie. Geen verder onderscheid gemaakt.
Leidt tot grotere toepasbaarheid maar ook tot grotere heterogeniteit in studies en studieresultaten.
- Variabiliteit in sommige uitkomsten: bijvoorbeeld hypoxie (saturatie < 95, 94, 93 tot < 85%) en hypotensie (< 100/90 mmHg maar ook < 70 mmHg of MAP <65/70 mmHg).
Resultaten
- Figuur 1: tweemaal dubbele artikelen verwijderd (?)
- Onduidelijk of referenties zijn nagelopen (cross-reference).
- Heterogeniteit studies: verschillende soorten onderzoeken geïncludeerd met op de belangrijkste uitkomsten een grote I2.
- Event ‘laryngospasme’ opvallend weinig meegenomen in studies (in toto in 883 PSA’s ondanks n = 9.652).
- Duur apneu niet beschreven.
- Esketamine (Ketanest-S) werd niet meegenomen; wij gebruiken geen ketamine. Esketamine is op dit moment alleen geregistreerd in Duitsland, Oostenrijk en Nederland.
Conclusie van de auteurs
“Serieuze complicaties van PSA zoals intubatie, laryngospasme en aspiratie komen buitengewoon weinig voor. Deze data vatten de beschikbare literatuur samen en geven een kwantitatieve risicoschatting om shared decision making, communicatie over risico’s en informed consent van de patiënt te faciliteren.”
Onze conclusies
Bijwerkingen en complicaties van PSA in het algemeen komen weinig voor. Door dit artikel hebben we meer inzicht gekregen in de verschillende incidenties van deze events en bij welke middelen deze (meer) plaatsvinden. We zijn ons ook bewust van de limitaties van deze studie en daardoor de verminderde toepasbaarheid op onze populatie.
Er worden in het artikel veel verschillende toepassingen van PSA genoemd. We hebben inspiratie gekregen om PSA regelmatiger voor andere doeleinden te gebruiken dan alleen orthopedische toepassingen (fractuur reposities) en cardioversies. We zijn nieuwsgierig naar het gebruik van ketamine/propofol; al komt deze combinatie niet overeen met de in Nederland beschikbare esketamine.
Bottom line
PSA is een veilige behandeling voor pijnlijke procedures bij volwassenen op de SEH. Serieuze complicaties welke een interventie vereisen komen zeer weinig voor. Het onderzoek biedt een idee van incidenties van events van PSA bij vele middelen. Daarbij is het wel van belang een aantal belangrijke limitaties in ogenschouw te nemen: een grote heterogeniteit van studies en van een aantal belangrijke uitkomsten zoals hypoxie en hypotensie, het niet beschouwen van vooraf gegeven medicatie als interventie en dat de toegepaste doseringen van de verschillende middelen niet beschreven zijn.
Het artikel kan helpen bij ‘shared decision making’ en het verkrijgen van informed consent.
Meer lezen?
- EMBlog Mayo Clinic: Are you going te put me to sleep? What are the risks of sedation in the ED?
- R.E.B.E.L. EM: Complications of Procedural Sedation
- First10EM: Articles of the Month 2016
- Life In The Fast Lane: Research and Reviews in the Fastlane
- Samenvatting HEFT EMCAST
Auteur: Britt van der Kolk, AIOS SEH
Reviewers: Mauri Witt, AIOS SEH en Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG
Mooi overzicht! Welke andere toepassingen denken jullie dan voornamelijk aan en welk middel zouden jullie het liefste kiezen?
Dank voor je compliment en reactie Aniek!
De studie van Bellolio et al includeerde allerlei soorten procedures waarvoor matige tot diepe sedatie werd gebruikt. Naast het gebruik van PSA bij fractuur reposities en cardioversies zou PSA ook uitkomst kunnen bieden bij bijvoorbeeld abcesdrainage, plaatsing van een thoraxdrain of repositie van een beklemde breuk (bijv. buikwandbreuk).
De keuze voor een middel zijn natuurlijk sterk afhankelijk van indicatie en patiëntfactoren (leeftijd, comorbiditeit, nevenmedicatie, hemodynamische stabiliteit, et cetera).
Ketamine en de combinatie propofol/fentanyl worden veel gebruikt. Ketamine kan zeer geschikt zijn voor de reposities van fracturen. Bij bijvoorbeeld een heupluxatie is tonusverlaging erg wenselijk en kan worden gekozen voor bijvoorbeeld propofol/fentanyl.