Achtergrond
Bij stabiele patiënten met een supraventriculaire tachycardie (SVT) kan de Valsalva manoeuvre worden gebruikt om sinusritme (SR) te bereiken. Hoe werkt de Valsalva manoeuvre ook alweer? Door het opbouwen van druk in de thorax ontstaat er enerzijds een sterke nervus vagus stimulatie en anderzijds een activatie van de baroreceptoren in de carotis en aortaboog. Dit zorgt voor een vertraging van het hartritme. Hierdoor kan SR worden bereikt.
Er zit een groot aantal voordelen aan deze manoeuvre: het is makkelijk toe te passen, goedkoop en er is geen adenosine nodig. Adenosine vertraagt tijdelijk de AV-geleiding waardoor SR kan worden bereikt. Maar door het tijdelijk optreden van een sinusarrest kunnen patiënten zich vreselijk naar voelen en soms zelfs het gevoel hebben dood te gaan. Dat is natuurlijk zeer onprettig, dus zou de Valsalva manoeuvre uitkomst kunnen bieden.
In de praktijk blijkt deze manoeuvre echter niet heel succesvol te zijn. Uit de literatuur blijkt dat in slechts 5–20% van de gevallen SR door een Valsalva manoeuvre wordt bereikt. In deze trial hebben ze dan ook geprobeerd om een andere manoeuvre te vinden die wel een hoog succespercentage heeft: de gemodificeerde Valsalva manoeuvre.
Artikel
Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015. PMID: 26314489
PICO
- Patiënten Volwassenen met een SVT (exclusief atriumflutter, atriumfibrilleren of hemodynamisch instabiele patiënten)
- Interventie Gemodificeerde Valsalva manoeuvre (zie onderstaand filmpje)
- Controle Standaard Valsalva manoeuvre
- Outcome
- Primair: SR na 1 minuut
- Secundair: gebruik van adenosine, ziekenhuisopname, verblijfsduur op de SEH en bijwerkingen
Studieopzet
Multicenter Randomised Controlled Trial (RCT)
Resultaten
- Totaal zijn er 433 patiënten geïncludeerd
- Primaire uitkomst: SR na 1 minuut
- Standaard Valsalva manoeuvre: 37/214 (17.3%)
- Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 93/214 (43.5%)
- Relatief risico: 43.5/17.3 = 2.5
- Absolute Risico Reductie: 43.5 – 17.3 = 26.2%
- Number needed to treat: 100/26.2 = 3.8
- Gebruik van adenosine:
- Standaard Valsalva manoeuvre: 148/214 (69.2%)
- Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 108/214 (50.5%)
- Bijwerkingen: zoals spierpijn door het blazen, misselijkheid en tachycardie
- Standaard Valsalva manoeuvre: 9/214 (4%)
- Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 21/214 (10%)
- Er waren geen ernstige nadelige bijwerkingen
Sterke punten
- Goedkope en zeer eenvoudige manoeuvre die makkelijk is toe te passen in de klinische setting en zelfs thuis.
- Pragmatische studie, uitgevoerd op de SEH in de normale klinische setting door het reguliere SEH-personeel (totaal 164 mensen). Ze kregen allemaal een instructiefilmpje te zien hoe de manoeuvres uit te voeren en konden het direct toepassen.
- Toepasbaar op de Nederlandse SEH-setting.
- Nette blok randomisatie (1:1) middels enveloppen.
- Er was geen sprake van cross over tussen de twee groepen.
- Er is in de resultaten gebruik gemaakt een intention-to-treat.
Limitaties
- De behandelend dokters/verpleegkundigen waren niet geblindeerd voor de ingreep, maar dat is praktisch gezien ook onmogelijk.
- Er is in de resultaten gekozen voor weergave door middel van Odds ratio’s, deze worden dan geïnterpreteerd als relatief risico. Odds ratio’s mogen echter alleen toegepast worden wanneer de prevalentie van de te onderzoeken uitkomst laag is, namelijk < 10%. In deze studie is dat niet het geval. Hierdoor wordt de uitkomst onterecht overschat zoals in deze studie het geval. De Odds ratio voor het bereiken van SR na 1 minuut is 3.7, terwijl het relatief risico 2.5 is. Desalniettemin is dat nog steeds een indrukwekkend resultaat.
Conclusie van de auteurs
Bij patiënten met een SVT moet de gemodificeerde Valsalva manoeuvre met been elevatie en liggende positie overwogen worden als de eerste keus behandeling in de klinische setting. Daarnaast kan deze techniek aan patiënten geleerd worden, zodat zij deze ook thuis kunnen toepassen.
Onze conclusie
Dit artikel is keurig van opzet en komt met een aantal indrukwekkende resultaten als het gaat om conversie van een SVT naar SR door middel van een eenvoudige en makkelijk toe te passen techniek die zowel in de klinische setting als thuis is toe te passen. Met een NNT van 3.8 en 2,5 keer zoveel kans op conversie naar SR vergeleken met de conventionele Valsalva manoeuvre is dit een techniek die wij gaan toepassen op onze eigen SEH. Het voorkomt bovendien het gebruik van adenosine in 1 op de 5 patiënten.
Bottom line
Bij volwassen, hemodynamisch stabiele patiënten met een SVT (exclusief atriumfibrilleren of atriumflutter) is de gemodificeerde Valsalva maneuvre de behandeling van eerste keus in een poging het ritme te converteren naar SR. Deze techniek kan zowel op de Nederlandse SEH’s als ook thuis door de patiënt zelf worden toegepast indien zij herkenbare palpitaties hebben. Het blazen op een 10ml spuitje tot de zuiger beweegt en de benen 45 graden te (laten) heffen in rugligging is vrij eenvoudig uit te leggen en ook thuis toe te passen. Het is bovendien goedkoop, kent weinig bijwerkingen en is in bijna de helft van de patiënten succesvol.
Auteur: Leonie Geut, AIOS SEH
Reviewer: Femke Beije, SEH-arts KNMG
Wat een handige en eenvoudige manier! Nu wachten op de eerste SVT op de SEH:-)
Gisteren had ik dus een SVT (bekend mee helaas). De ambulance stelde een regelmatige hartslag van 203 pbm vast. Zij paste deze techniek toe en binnen een paar tikken zat ik weer op mijn normale ritme.
Ik had de instructie al een keer gezien tijdens mijn BHV opleiding (als extraatje) maar was gister aangenaam verrast hierdoor.
Beste Johan Rasenberg,
Wat fantastisch dat de ambulance verpleegkundige u op deze manier kon helpen! En wat leuk dat u dat op deze manier aan ons laat weten.
Bedankt daarvoor.
Met vriendelijke groet,
Leonie Geut
Ik heb deze behandeling onlangs voor het eerst kunnen toepassen bij een patiënt met een SVT 212/ min. Ik geef hier al jaren instructie in en ik was aangenaam verrast dat het werkte. Aandachtspunt: het kan even duren voor conversie optreedt, dus niet te snel de printer uitschakelen.
Zojuist zelf met succes toegepast bij BF in het 42e uur. Al 16 jaar historie met bloedverdunners, betablockers en anti-aritmica – zonder echt reslutaat, want elke 12 dagen BF.
Altijd nog spontane conversies, maar niet zelden pas op bed bij de EHH en al onder de plakkers… een enkele keer zelfs met de anesthesist naast het bed.
Nu ablatie in het heel nabije verschiet.
Hoe kan het dat ik NU bij toeval lees over uw techniek en dit niet in het ziekenhuis hoor? Toch wat verbijsterd, hoor!
Beste John,
Wat mooi om te lezen dat het u geholpen heeft! Het is een hele eenvoudige en bovendien effectieve techniek. Het is vijf jaar geleden al gepubliceerd in een groot en populair wetenschappelijk tijdschrift.
Deze techniek is echter niet onderzocht bij patiënten met atriumfibrilleren/boezemfibrilleren, dus waarschijnlijk is dat de reden dat het is het ziekenhuis nog nooit bij u is toegepast.
Ik hoop dat uw ablatie succesvol is en dat u er definitief vanaf bent.
Met vriendelijke groet,
Leonie Geut
Beste Leonie, in het artikel wordt gesteld dat patiënten deze methode evt. zelf thuis kunnen toepassen. Is het mogelijk om de methode ergens onder begeleiding en na overleg met de cardioloog aan te leren?
Beste Marit,
Dank voor je vraag.
Ja, dat is zeker mogelijk. Ik zou wel adviseren dit van tevoren met de eigen cardioloog te bespreken en een keer onder begeleiding te oefenen.
Ik heb het zelf (als huisarts) gister toegepast bij een patiente met (vermoedelijk) atriumfibrilleren met een hoge volgfrequentie. Waarom is het niet bij atriumfibrilleren geindiceerd, want het werkte wel….?
Bij een dame van hoge leeftijd is zo’n eenvoudige oplossing thuis een stuk praktischer dan haar eventueel naar het ziekenhuis verwijzen.
Beste Hester,
Dank voor je reactie.
Ik vroeg me af of je een ECG hebt gemaakt. Weet je zeker dat het AF was en geen SR met PAC’s of VES of een ander ritme? Mensen met AF zijn inderdaad ge-excludeerd in deze studie. Bij deze patiënten moet er ook gedacht worden aan adequate anti-stolling ten aanzien van het risico op thrombusvorming in deze groep.