Achtergrond

Bij stabiele patiënten met een supraventriculaire tachycardie (SVT) kan de Valsalva manoeuvre worden gebruikt om sinusritme (SR) te bereiken. Hoe werkt de Valsalva manoeuvre  ook alweer? Door het opbouwen van druk in de thorax ontstaat er enerzijds een sterke nervus vagus stimulatie en anderzijds een activatie van de baroreceptoren in de carotis en aortaboog. Dit zorgt voor een vertraging van het hartritme. Hierdoor kan SR worden bereikt.

 

Er zit een groot aantal voordelen aan deze manoeuvre: het is makkelijk toe te passen, goedkoop en er is geen adenosine nodig. Adenosine vertraagt tijdelijk de AV-geleiding waardoor SR kan worden bereikt. Maar door het tijdelijk optreden van een sinusarrest kunnen patiënten zich vreselijk naar voelen en soms zelfs het gevoel hebben dood te gaan. Dat is natuurlijk zeer onprettig, dus zou de Valsalva manoeuvre uitkomst kunnen bieden.

 

In de praktijk blijkt deze manoeuvre echter niet heel succesvol te zijn. Uit de literatuur blijkt dat in slechts 5–20% van de gevallen SR door een Valsalva manoeuvre wordt bereikt. In deze trial hebben ze dan ook geprobeerd om een andere manoeuvre te vinden die wel een hoog succespercentage heeft: de gemodificeerde Valsalva manoeuvre.

 

 

Artikel

Appelboam A et al. Postural Modification to the Standard Valsalva Manoeuvre for Emergency Treatment of Supraventricular Tachycardias (REVERT): A Randomised Controlled Trial. Lancet 2015. PMID: 26314489

 

 

PICO

  • Patiënten
    Volwassenen met een SVT (exclusief atriumflutter, atriumfibrilleren of hemodynamisch instabiele patiënten)
  • Interventie
    Gemodificeerde Valsalva manoeuvre (zie onderstaand filmpje)
  • Controle
    Standaard Valsalva manoeuvre
  • Outcome
    • Primair: SR na 1 minuut
    • Secundair: gebruik van adenosine, ziekenhuisopname, verblijfsduur op de SEH en bijwerkingen

 

 

 

Studieopzet

Multicenter Randomised Controlled Trial (RCT)

 

 

Resultaten

  • Totaal zijn er 433 patiënten geïncludeerd
  • Primaire uitkomst: SR na 1 minuut
    • Standaard Valsalva manoeuvre: 37/214 (17.3%)
    • Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 93/214 (43.5%)
    • Relatief risico: 43.5/17.3 = 2.5
    • Absolute Risico Reductie: 43.5 – 17.3 = 26.2%
    • Number needed to treat: 100/26.2 = 3.8
  • Gebruik van adenosine:
    • Standaard Valsalva manoeuvre: 148/214 (69.2%)
    • Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 108/214 (50.5%)
  • Bijwerkingen: zoals spierpijn door het blazen, misselijkheid en tachycardie
    • Standaard Valsalva manoeuvre: 9/214 (4%)
    • Gemodificeerde Valsalva manoeuvre: 21/214 (10%)
    • Er waren geen ernstige nadelige bijwerkingen

 

Sterke punten

  • Goedkope en zeer eenvoudige manoeuvre die makkelijk is toe te passen in de klinische setting en zelfs thuis.
  • Pragmatische studie, uitgevoerd op de SEH in de normale klinische setting door het reguliere SEH-personeel (totaal 164 mensen). Ze kregen allemaal een instructiefilmpje te zien hoe de manoeuvres uit te voeren en konden het direct toepassen.
  • Toepasbaar op de Nederlandse SEH-setting.
  • Nette blok randomisatie (1:1) middels enveloppen.
  • Er was geen sprake van cross over tussen de twee groepen.
  • Er is in de resultaten gebruik gemaakt een intention-to-treat.

 

Limitaties

  • De behandelend dokters/verpleegkundigen waren niet geblindeerd voor de ingreep, maar dat is praktisch gezien ook onmogelijk.
  • Er is in de resultaten gekozen voor weergave door middel van Odds ratio’s, deze worden dan geïnterpreteerd als relatief risico. Odds ratio’s mogen echter alleen toegepast worden wanneer de prevalentie van de te onderzoeken uitkomst laag is, namelijk < 10%. In deze studie is dat niet het geval. Hierdoor wordt de uitkomst onterecht overschat zoals in deze studie het geval. De Odds ratio voor het bereiken van SR na 1 minuut is 3.7, terwijl het relatief risico 2.5 is. Desalniettemin is dat nog steeds een indrukwekkend resultaat.

 

 

 

Conclusie van de auteurs

Bij patiënten met een SVT moet de gemodificeerde Valsalva manoeuvre met been elevatie en liggende positie overwogen worden als de eerste keus behandeling in de klinische setting. Daarnaast kan deze techniek aan patiënten geleerd worden, zodat zij deze ook thuis kunnen toepassen.

 

 

Onze conclusie

Dit artikel is keurig van opzet en komt met een aantal indrukwekkende resultaten als het gaat om conversie van een SVT naar SR door middel van een eenvoudige en makkelijk toe te passen techniek die zowel in de klinische setting als thuis is toe te passen. Met een NNT van 3.8 en 2,5 keer zoveel kans op conversie naar SR vergeleken met de conventionele Valsalva manoeuvre is dit een techniek die wij gaan toepassen op onze eigen SEH. Het voorkomt bovendien het gebruik van adenosine in 1 op de 5 patiënten.

 

 

Bottom line

Bij volwassen, hemodynamisch stabiele patiënten met een SVT (exclusief atriumfibrilleren of atriumflutter) is de gemodificeerde Valsalva maneuvre de behandeling van eerste keus in een poging het ritme te converteren naar SR. Deze techniek kan zowel op de Nederlandse SEH’s als ook thuis door de patiënt zelf worden toegepast indien zij herkenbare palpitaties hebben. Het blazen op een 10ml spuitje tot de zuiger beweegt en de benen 45 graden te (laten) heffen in rugligging is vrij eenvoudig uit te leggen en ook thuis toe te passen. Het is bovendien goedkoop, kent weinig bijwerkingen en is in bijna de helft van de patiënten succesvol.

 

 

 

Auteur: Leonie Geut, AIOS SEH

 

Reviewer: Femke Beije, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This