Extreme temperaturen – deel 1: Hyperthermie

Hyperthermie: een waar medisch noodgeval

Hyperthermie ontstaat als de thermoregulatie faalt, waardoor de kerntemperatuur van het lichaam stijgt. Ook kan er sprake zijn van overmatige warmteproductie en/of een tekortschietende warmteafgifte, wat zowel endogeen als exogeen (door omgevingstemperatuur of luchtvochtigheid) kan zijn. Er is een continuüm van aandoeningen, beginnend met warmte-stress, ontwikkelend naar hitte uitputting en de ernstigste variant; hitteberoerte.
Hitteberoerte is een systemische inflammatoire reactie die kan leiden tot multi-orgaanfalen en in sommige gevallen zelfs tot een circulatiestilstand. De mortaliteit varieert tussen de 10 tot wel 50%! De pathofysiologie hierachter is dat hoge temperaturen zorgen voor celdood en weefselschade. Afhankelijk van de duur en ernst van de hyperthermie zal er meer of minder weefselschade optreden. Hitte-geïnduceerd ischemie-reperfusie schade en overactivatie van inflammatie en coagulatie kunnen de weefselschade doen toenemen. Hyperthermie is een waar medisch noodgeval!
In deze post zullen we ons richten op hyperthermie, onderverdeeld in heat exhaustion (hitte uitputting) en heat stroke (hitteberoerte), hoe we het herkennen en wat we op de SEH hieraan kunnen doen. Zie onderstaande tabel voor een overzicht van hitte uitputting en hitteberoerte.

Klassieke niet-inspanning gebonden hitteberoerte: treedt op bij zeer hoge omgevingstemperaturen en raakt meestal ouderen, kinderen of fysiek of mentaal zieken tijdens een hittegolf.

Inspanning gebonden hitteberoerte: ontstaat tijdens forse fysieke inspanning/zwaar werk bij een hoge omgevingstemperatuur met/zonder hoge luchtvochtigheid en raakt meestal jonge gezonde mensen. 

Differentiaaldiagnose bij hyperthermie

• Toxiciteit van drugs/medicatie
• Ontwenningsverschijnselen na staken van drugs/alcohol
• Serotonine syndroom (denk aan intoxicatie van MAO-remmer/SSRI)
• Maligne neuroleptica syndroom
• Maligne hyperthermie
• Sepsis
• Centraal zenuwstelsel infectie (o.a. meningitis)
• Primair neurologische pathologie (o.a. hypothalame pathologie, intracerebrale bloedingen, insulten)
• Endocriene stoornissen (bv. thyreotoxische crisis, feochromocytoom)
• Extreme agitatie

Opvang op de SEH 

Stabiliseren van ABCDE en koelen, koelen, koelen tot ongeveer 39 °C. 

Primary assessment

• Stabiliseren van ABCDE. Belangrijk zijn een gezekerde ademweg, adequate ventilatie en vochttherapie. Aspiratie en hypoxie zijn belangrijke oorzaken van mortaliteit. Patiënten met een verminderd bewustzijn, significante hypercapnie of aanhoudende hypoxie dienen geïntubeerd te worden en mechanisch beademd.
• Geef 100% O2 bij primary survey met een non-rebreathing masker. Na het koelen kan de zuurstof afgebouwd worden.
• Monitor bloeddruk en pols om vochttherapie te sturen. Grote volumes vocht kunnen nodig zijn. Houd vochtbalans bij en monitor diurese middels een catheter à demeure.
• Standaard BLS- en ALS- algoritmes bij circulatiestilstand. Defibrilleer indien nodig, terwijl het koelen doorgaat. 

Aanvullend onderzoek 

• X-thorax: uitsluiten van pulmonaal oedeem.
• ECG: let op aritmie, geleidingsstoornissen, aspecifieke ST-segment veranderingen, hitte-gerelateerde myocardischemie of infarcering.
• Laboratoriumonderzoek: bloedgas, volledig bloedbeeld, elektrolyten, kreatinine, ureum, CK, leverproeven, PT en aPTT. Nierfunctiestoornissen, rhabdomyolyse, levernecrose, coagulopathie en leukocytose worden regelmatig gezien in patiënten met een heatstroke. Gebruik de standaardtherapie om hypoglycemie, hyperkaliëmie of andere elektrolytstoornissen en acidose te behandelen. Indien de acidose wordt gecorrigeerd: let op eventuele kaliumdaling.
• Urinescreening. Bruine urine kan duiden op myoglobinurie. Proteïne en erytrocyten in urine kan duiden op nierschade.
• Op indicatie urine met toxscreening. Let wel: positieve uitslag kan wijzen op intoxicatie, maar ook op blootstelling in voorgaande dagen. Overleg zo nodig met de ziekenhuisapotheker.
• CT-brein en lumbaalpunctie kunnen gedaan worden als er gedacht wordt aan infectie van het centraal zenuwstelsel. 

Behandeling

• Koel agressief waarbij verschillende middelen worden ingezet. Start met koelen pre-hospitaal en ga hiermee door in ziekenhuis. Diverse technieken om te koelen worden hieronder beschreven.
• Stop warmteproductie door adequate behandeling van eventuele onrust en rillen met benzodiazepinen (zo nodig aangevuld met verslapping en intubatie). Let wel: agitatie op basis van GHB-onttrekking reageert over het algemeen slecht op benzodiazepinen. Vroeg starten met medicinaal GHB is in dergelijke gevallen essentieel om onrust en daarmee warmteproductie te behandelen. Zie hiervoor ook het fanofEM protocol betreffende GHB-intoxicatie. 

Koeltechnieken

Er zijn meerdere koeltechnieken beschreven, maar er zijn maar weinig onderzoeken, die laten zien welke methode de beste is. Hieronder een aantal opties waarin verschillende manieren van warmtetransport (radiatie/convectie/conductie/verdamping) voorbijkomen. Voorkom onnodig tijdsverlies en zet alle lokaal beschikbare middelen tegelijkertijd in.
Streef naar een temperatuur onder de 39°C binnen 30 minuten.

Pre-hospitaal

• Drinken van koude dranken/ijswater.
• Lauw water op lichaam sprayen en vervolgens lucht over lichaam blazen om te koelen (bijvoorbeeld met een ventilator).
• Icepacks in oksels, liezen en nek (koelt 0.04-0.08°C/min). Wikkel icepacks in een (hand)doek, om het ontstaan van brandwonden te voorkomen.
• Bij coöperatieve, stabiele patiënten is immersie in koud water effectief (koelt 0.15-0.24 °C/min). Dit kan echter wel leiden tot vasoconstrictie, waardoor het warmteverlies vermindert. Immersie is niet praktisch bij ernstig zieke patiënten.

In het ziekenhuis

De maatregelen van pre-hospitaal zijn ook in het ziekenhuis te gebruiken. Daarbij kunnen ook onderstaande maatregelen in overweging genomen worden:

• Koeldekens/kussens/matras (Bair Hugger op koelstand)
• Koude vloeistoffen intravasculair, koude spoelingen van de blaas of koude spoelingen intra-thoracaal (NaCl 0.9% uit koelkast)
• Intravasculaire koelcatheters
• Bij instabiele patiënten overweeg extracorporale circuits, zoals bijvoorbeeld continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH), cardiopulmonale bypass (bijvoorbeeld ECMO).

Medicatie

• Geen enkel medicijn verlaagt de temperatuur bij een hitteberoerte. Er is geen eenduidig bewijs dat antipyretica (bv. paracetamol of NSAID’s) effectief zijn. Diazepam is effectief bij insulten en kan het koelen vergemakkelijken. Dantroleen is bij hitteberoerte niet bewezen nuttig.

Maligne hyperthermie

Maligne hyperthermie is een levensbedreigende autosomaal dominante gevoeligheid van skeletspieren voor inhalatie-anesthetica en depolariserende spierverslappers. Maligne hyperthermie kan optreden tijdens of na algehele anesthesie. De behandeling houdt in: stop de uitlokkende medicatie direct; geef zuurstof; corrigeer de acidose en elektrolytstoornissen. Start met koelen en geef Dantroleen.

Middelen die een hitte probleem uit kunnen lokken

Alcohol
Alfa adrenerge middelen
Amfetamines
Anticholinergica
Antihistamines
Antipsychotica
Benzodiazepines
Beta blockers
Calcium kanaal blockers
Clopidogrel (Plavix)
Cocaine
Diuretica
Ecstasy
Fenothiazines
Laxantia
Lithium
Neuroleptica
Thyroid hormoon receptor agonisten
Tricyclische antidepressiva

Bronnen: 

• Advanced Life Support, ERC richtlijnen uitgave 2015
• Advanced Trauma Life Support, 10^th edition 
• Het acute boekje, 2017-2021. Nederlandse Internisten Vereniging 
• Exertional Heat Illness during Training and Competition; Armstrong, Casa, Millard-Stafford, et all. Medicine & Science in Sports & Exercise: March 2007 – Volume 39 – Issue 3 – p 556-572
• https://www.uptodate.com/contents/severe-nonexertional-hyperthermia-classic-heat-stroke-in-adults
• Oxford Textbook of Critical Care (2 ed.). Oxford University Press. Pathophysiology and management of hyperthermia

Auteur: Elize Visser, ANIOS SEH Isala

 

Reviewer: Martine Zwols, SEH-arts KNMG Isala