In onze vorige post deel 1: freaky facts zijn we kort ingegaan op de signalen van kindermishandeling. Nu in deel 2 zullen we een aantal fracturen bespreken die kunnen duiden op kindermishandeling.

Casus

Meisje van 14 maanden oud is huilend in haar babybedje aangetroffen na een onduidelijk traumamechanisme van 2 dagen geleden. Er blijkt sprake te zijn van een femurschacht spiraalfractuur.
Na screening is er een verdenking op een onveilige thuissituatie.

Welke fracturen zijn verdacht?

Geen enkele fractuur is per definitie bewijzend voor mishandeling (niet-accidenteel letsel), zorg daarom altijd voor een goede anamnese en top-teen onderzoek en neem de leeftijd van het kind mee in je afwegingen. Bucket handle (metafysaire avulsiefracturen) en corner fractures (metafysaire hoekfracturen) zijn voorbeelden van breuken met een hoge specificiteit voor niet-accidenteel letsel en zijn vooral bij jonge kinderen die nog niet lopen, erg verdacht voor toegebracht letsel.

Corner fractures

Metafysaire hoekfracturen zijn een van de meest specifieke fracturen voor non-accidenteel letsel die gezien kunnen worden aan de lange pijpbeenderen bij kinderen jonger dan 2 jaar. Dit zijn subtiele perifere driehoekvormige avulsiefragmenten van de metafyse die ontstaan door acceleratie-declaratie krachten op de groeischijf. Hierdoor scheurt de groeischijf, waarbij de fractuurlijn door de groeischrijf tot in een deel van de metafyse loopt. Dit kan ontstaan bij een (herhaaldelijk) grote trekkende kracht, maar ook door schudden van een kind.

Bucket handle fractures

Ook dit zijn metafysaire avulsiefracturen die ontstaan door trekkracht. Doordat de metafyse iets kantelt, valt de röntgenstraling hier schuin op en krijgt dit een typische vorm lijkend op het handvat van een emmer. Dit is een schijf- of boogvormig fragment, dat aan de laterale zijde breder is dan in het centrum. Deze fracturen komen vaak bilateraal voor, aan met name de proximale humerus, distale femur en proximale tibia.

Fracturen van de lange pijpbeenderen en distale extremiteiten

Voor femurschacht fracturen geldt dat er een grote inwerkende kracht nodig is voor het ontstaan van een breuk. Daarnaast moet er gekeken worden of het beschreven mechanisme past bij de activiteiten van het kind. Zo is het vreemd wanneer een kind dat niet kan lopen zich presenteert met een femurschachtfractuur, zonder een verklarend traumamechanisme. Let verder op het type fractuur: transversale en spiraal fracturen ontstaan door grote directe of draaiende krachten, in tegenstelling tot een greenstickfractuur.

Kinderen die niet kunnen lopen en zich presenteren met fracturen aan de handen en/of voeten, moeten ook gescreend worden op mishandeling. Het is immers merkwaardig dat een kind dat zichzelf niet kan voortbewegen iets breekt op deze plekken.

Wervelfracturen

Dit zijn zeldzame, maar daarmee juist verdachte fracturen. Als oorzaak kun je denken aan kinderen die hard zittend neergezet worden, waarbij compressiefracturen van de wervels ontstaan (voorkeurslocatie laag thoracaal, lumbaal en sacraal). Maar ook kan dit ontstaan door acceleratie-deceleratie letsel. Hierbij zijn vaak de posterieure werveldelen betrokken en kunnen de processus transversus van het corpus afgerukt zijn (voorkeurslocatie cervicothoracale en thoracolumbale overgang).

Schedelfracturen

Belangrijk bij schedelfracturen is een nauwkeurige anamnese waarbij gezocht wordt naar een passende verklaring. Hierbij moet aandacht zijn voor de ondergrond waarop het kind is gevallen, de hoogte en andere inwerkende krachten. Occipitale impressiefracturen passen bij een traumamechanisme waarbij er met een hard voorwerp tegen het hoofd is geslagen. Met de anamnese en het lichamelijk onderzoek moet de afweging gemaakt worden of er sprake is van hoog energetisch accidenteel letsel of een situatie die voor mishandeling verdacht is. Ook voor schedelfracturen geldt, hoe jonger het kind, hoe groter de kans op misbruik, waarbij een grens van 18 maanden aangehouden wordt.

Oude fracturen of meerdere fracturen

Bij een fractuur met callusvorming waarbij de anamnese vermeldt dat het kind gisteren of zeer recent gevallen is, klopt er iets niet. Open hierbij je ogen, wees argwanend en zoek naar een verklaring. Callusvorming treedt na 14 dagen op, maar kan soms al na 5 dagen zichtbaar zijn. Ook worden bij aanvullend onderzoek soms meerdere fracturen gezien, welke van verschillende data kunnen zijn. Vraag ook hierbij goed door naar de oorzaak en wees bedacht op ander letsel.

Ribfracturen

Ribfracturen ontstaan door compressie (bijv. bij knijpen, zie thorax onderstaande afbeelding) of bij direct inwerkend letsel (denk aan hoog energetisch trauma). Ribben van kinderen zijn flexibel en dus kost het veel kracht om ribben van kleine kinderen te breken (ook na borstcompressie bij kinderen zijn ribfracturen zeldzaam) en dat maakt deze fracturen verdacht. Zeker bij kinderen onder de 2 jaar die zich presenteren met posterieure ribfracturen naast de vertebrae. Ribfracturen zijn vaak een toevalsbevinding en moeten altijd aanleiding geven tot aanvullende analyse. Ook sternum- en scapulafracturen zijn zeldzame fracturen die ontstaan bij hoog energetisch trauma en zijn in andere situaties verdacht voor mishandeling.

Shaken baby syndroom

Veel van bovenstaande pathologie wordt gevonden bij het shaken baby syndroom; wellicht de meest bekende vorm van kindermishandeling. Hierbij wordt het kleine kind letterlijk door elkaar geschud en ontstaan verschillende afwijkingen. Zo kunnen deze kinderen zich initieel presenteren met sufheid, veroorzaakt door acceleratie-deceleratieletsel van het brein. Waarna hersenoedeem, subdurale hematomen, subarachnoïdale bloedingen en retinabloedingen ontstaan, mogelijk in combinatie met schedelfracturen. Corner en bucket handle fracturen ontstaan doordat de armen en benen langs het lichaam gezwaaid worden. Daarnaast zie je vaak ribfracturen die ontstaan omdat deze kinderen herhaaldelijk zeer stevig om de romp vastgepakt zijn en daarmee als het ware zijn fijngeknepen.

Zoals gezegd is schudden vaak de oorzaak (denk aan het kind dat blijft huilen en ouders ongemerkt steeds harder schudden om het kind te kalmeren), maar ook ruw wegleggen (“gooien”) of onvoldoende ondersteunen van het hoofdje kunnen oorzaken zijn.

Onverdacht

Gelukkig zijn de meeste fracturen bij kinderen die dagelijks gezien worden het gevolg van gewone ongelukjes. Hierbij worden veel distale radius en claviculafracturen gezien. Maar ook femurfracturen die ontstaan bij een val tijdens het rennen, komen regelmatig voor bij grotere kinderen. Fracturen aan handen en voeten bij mobiele kinderen worden ook zelden gezien bij mishandeling, voor pre-mobiele kinderen zijn deze echter wel zeldzaam.

De Australische collega’s van ‘Life in the Fast Lane’ hebben een handig ezelsbruggetje ontwikkeld dat bovenstaande samenvat:

“Suspect Harm from Mother OR Father”

S: Sternum, Scapula, Spine/ vertebrae

H: Humerus, Hoofd, Handen*

M: Meerdere fracturen, Metafysaire hoek- en avulsiefracturen (corner of bucket handle fracturen)

O: Oude fracturen **

R: Ribben

F: Femur*, Voeten*

* bij niet-lopende kinderen

** onze toevoeging

Bedenk dat niet alleen de ouders de onveilige situatie kunnen veroorzaken, het kan ook gaan om andere familieleden of bijvoorbeeld begeleiders op het kinderdagverblijf.

Zie ook: https://lifeinthefastlane.com/bakers-dozen-bs-of-bashed-baby-badness/

Bottomline

  • Na blauwe plekken zijn fracturen de meeste voorkomende afwijkingen bij kindermishandeling
  • Vraag je af of het letsel past bij het traumamechanisme en ontwikkelingsniveau van het kind
  • Wees bedacht op drogbeelden
  • “Suspect Harm from Mother OR Father”

Referenties

  1. Euser EM, van Ijzendoorn MH, Prinzie P, et al. Prevalence of child maltreatment in The Netherlands. Child Maltreat. 2010;15(1):5–17. pmid:19729577
  2. Gilbert R, Widom CS, Browne K, et al. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-81.
  3. Jeugdwet 2015. H1 Begripsbepalingen en algemene bepalingen.
  4. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse.  Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41.
  5. Kocher MS, Kasser JR. Orthopaedic aspects of child abuse. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(1):10.
  6. Metz JB, Schwartz KA, Feldman KW, et al. Non-cutaneous conditions clinicians might mistake for abuse. Arch Dis Child. 2014 Sep;99(9):817-23. Epub 2014 Apr 19.
  7. Putte van de E.M., Lukkassen I.M.A, Russel I.M.B., Teeuw A.H. Medisch handboek kindermishandeling. Bohn Stafleu van Loghum, 2013. Houten
  8. www.radiologyassistant.nl; Child abuse
  9. Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Maart 2016
  10. Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld bij kinderen en volwassenen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.


Auteur: Elyne Deuring, AIOS Spoed Eisende Geneeskunde

 

Reviewers:
Anneloes Niesink, SEH-arts KNMG
Riksta Dikkers, Kinderradioloog

 
Met hartelijk dank aan: de collega’s van www.radiologyassistent.nl voor het beschikbaar stellen van bovenstaande afbeeldingen

 

Pin It on Pinterest

Share This