Dagelijks zien wij kinderen op de spoedeisende hulp. Ongeacht de klacht waarmee zij komen, dienen wij bij ieder kind alert te zijn op kindermishandeling. In deel 1 van dit tweeluik geven wij een overzicht van de cijfers, signalen en bieden praktische handvatten voor het opmerken van kindermishandeling.

Kindermishandeling komt veel voor. De schatting is dat in Nederland in elke schoolklas één kind een onveilige thuissituatie heeft of slachtoffer is van mishandeling (hetgeen neerkomt op een incidentie van 34 per 1000 kinderen). Dit geldt voor kinderen van elke leeftijd, elke afkomst en voor zowel jongens als meisjes. Het herkennen van kindermishandeling blijkt in de praktijk echter niet gemakkelijk en aanwijzingen zijn vaak subtiel.

Ongeveer 12% van de kinderen die slachtoffer zijn van verwaarlozing of mishandeling wordt in het ziekenhuis gezien. Een deel komt op de SEH en daarmee heeft de SEH een belangrijke rol in de signalering hiervan. Het SPUTOVAMO is op de SEH een veel gebruikte screeningstool. Daarnaast is het belangrijk om in de anamnese en bij onderzoek alarmsignalen te herkennen.

De definitie

Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigde of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.

Jeugdwet 20153

Bij het topteenonderzoek wordt onder andere gelet op blauwe plekken, maar na huidafwijkingen zijn fracturen de meest voorkomende afwijkingen bij kindermishandeling en presenteert 30-55% van de mishandelde kinderen zich met een fractuur. Hierbij geldt: hoe jonger het kind met een fractuur, hoe groter de kans op mishandeling. Zo zijn 25% van de fracturen bij kinderen jonger dan 3 jaar en 45-69% van de fracturen bij kinderen onder de 1 jaar het gevolg van kindermishandeling. Dit is dus een goede invalshoek voor het signaleren hiervan. Vraag jezelf daarom bij elke fractuur af of het past bij het traumamechanisme, anamnese, leeftijd en ontwikkelingsniveau van het kind.

In onze volgende post (Kindermishandeling – deel 2: freaky fractures) gaan we hier verder op in.

Verder is het belangrijk om op andere signalen te letten die kunnen passen bij kindermishandeling.

Signalen passend bij kindermishandeling

  • Delay in zoeken van medische hulp (of geen hulp zoeken)
  • Bezoeken van verschillen ziekenhuizen
  • Broer/zus krijgt schuld van het letsel
  • Letsel past niet bij ontwikkelingsleeftijd of traumamechanisme
  • Meerdere letsels waarvoor onduidelijke verklaring
  • Matige verzorging (slecht gebit, oude kleding)
  • Afwijkend gedrag kind (angst, lusteloosheid, hyperactief)
  • Abnormale reactie ouders (op kind/hulpverleners/soort letsel)

Blauwe plekken

Rode locatie: Sterk verhoogde kans op toegebracht letsel

Oranje locatie: Verhoogde kans op toegebracht letsel

Groene locatie: Meest voorkomende locaties accidentele blauwe plekken

Bovenstaande afbeeldingen zijn afkomstig uit de Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen.

Bron: https://www.nvk.nl/DeNVK/Documenten.aspx?Command=Core_Download&EntryId=12864

Blauwe plekken bij kinderen zijn de meest voorkomende bevinding en soms het enige signaal van kindermishandeling. Maar het merendeel van de mobiele kinderen heeft blauwe plekken, dat maakt het herkennen van niet-accidentele hematomen lastig.

Waar je op kunt letten is de locatie, het patroon en de leeftijd van het kind. Een grove indeling is dat blauwe plekken in het gezicht, op de romp en de billen alarmsignalen zijn voor mogelijk toegebracht letsel.

Soms zie je herkenbare patronen in een hematoom, zoals vingerafdrukken of de ‘tramline bruising’ (door riem of stok), dit kan passen bij toegebracht letsel. Qua leeftijd en ontwikkeling geldt: “Those who don’t cruise, rarely bruise”.

Ontstaansmechanisme Tramline Bruising; lateraal erytheem en centraal normale/bleke huid

Bron: Tsokos
https://link.springer.com/article/10.1007/s12024-015-9671-y

Noteer je bevindingen objectief en niet veroordelend in het dossier, beschrijf de hematomen volgens PROVOKE, doe verder geen uitspraak over hoe oud een hematoom is en overweeg om letselfoto’s toe te voegen (bij voorkeur door een medisch fotograaf).

PROVOKE

P laats

R angschikking

O mvang

V orm

O mtrek

K leur

E fflorescentie

Instinkers

Zie je een kind met suspecte fracturen of blauwe plekken, wees je er dan van bewust dat bovenstaande voorbeelden verdacht zijn voor kindermishandeling, maar niet bewijzend zijn. Zoek dus ook naar andere oorzaken voor de pathologie, zoals stressfracturen, botcysten/bottumoren, geboortetrauma en osteogenesis imperfecta (OI). Het onderscheid tussen OI en kindermishandeling kan erg lastig zijn (zie onze blogpost ‘osteogenesis imperfecta: hoofdbreker in de traumatologie).

Soms komt men bij verdere analyse tot de conclusie dat het kind onderliggend lijden heeft en er geen sprake is van een onveilige thuissituatie. Dit laat zien hoe ingewikkeld het is om de diagnose kindermishandeling te stellen.

Goed om te weten dat bij niet-accidenteel letsel de afwijkingen juist uit cornerfracturen, ribfracturen en schedelfracturen bestaan (in tegenstelling tot kinderen met OI).

Differentiaal diagnose van recidiverende fracturen en/of blauwe plekken op de kinderleeftijd

  • Osteogenesis imperfecta
  • Rachitis (Engelse ziekte)
  • Vitamine C/ vitamine D-deficiëntie (cave verwaarlozing)
  • Osteomalacie/ osteoporose (kan ook secundair zijn aan Cystic Fibrosis)
  • Osteomyelitis
  • Leukemie
  • Syndroom van Menkes
  • Syfilis
  • Stollingsstoornissen, zoals Hemofilie en Von Willebrand

De Australische collega’s van ‘Life in the Fast Lane’ spreken van Baker’s Dozen B’s of Bashed Baby Badness’, waarbij je alert moet zijn op kindermishandeling. Hiervan zijn de belangrijkste vijf B’s wat ons betreft:

  • Bullshit Story
  • Background
  • Behaviour
  • Blauwe plekken
  • Botten

Voor de volledige lijst: https://lifeinthefastlane.com/bakers-dozen-bs-of-bashed-baby-badness/

Beleid

Kindermishandeling is een moeilijk te stellen diagnose. Wanneer er een verdenking is op kindermishandeling, dient dit besproken te worden met de ouders. Vaak gaat het niet om bewuste mishandeling, maar is er een onderliggende oorzaak. Denk aan een depressie bij ouders, een gehandicapt kind, financiële problemen of verslavingsproblematiek. Ook hoeft er geen sprake te zijn van fysiek geweld, maar kan het gaan om verwaarlozing.

De meeste ziekenhuizen hebben aandachtfunctionarissen op het gebied van kindermishandeling, ook kan advies ingewonnen worden bij Veilig Thuis over wat te doen (https://veiligthuis.nl/) en biedt de KNMG-meldcode ‘Kindermishandeling en huiselijk geweld’ juridische informatie en verdere tips (https://www.knmg.nl/pdf/kindermishandeling/). Verder is het belangrijk om te zoeken naar een alternatieve pathologische verklaring of meer aanwijzingen voor mishandeling (bijv. skeletstatus). Roep vooral de hulp in van andere zorgverleners die jou, het kind en de ouders kunnen helpen in deze situatie.

Bottomline

  • Kijk naar het gehele plaatje en let op andere signalen.
  • Signalen kunnen verdacht zijn, maar zijn niet bewijzend voor mishandeling.
  • De 5 B’s: Bullshit Story, Background, Behaviour, Blauwe plekken, Botten.
  • Wees bedacht op drogbeelden.
  • Maak het onderwerp bespreekbaar en overleg laagdrempelig met een aandachtfunctionaris of collega.
  • Kindermishandeling komt vaak voort uit andere problematiek in de thuissituatie

Referenties

  1. Euser EM, van Ijzendoorn MH, Prinzie P, et al. Prevalence of child maltreatment in The Netherlands. Child Maltreat. 2010;15(1):5–17. pmid:19729577
  2. Gilbert R, Widom CS, Browne K, et al. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009 Jan 3;373(9657):68-81.
  3. Jeugdwet 2015. H1 Begripsbepalingen en algemene bepalingen.
  4. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse.  Pediatrics 2007 Jun;119(6):1232-41.
  5. Kocher MS, Kasser JR. Orthopaedic aspects of child abuse. J Am Acad Orthop Surg. 2000;8(1):10.
  6. Metz JB, Schwartz KA, Feldman KW, et al. Non-cutaneous conditions clinicians might mistake for abuse. Arch Dis Child. 2014 Sep;99(9):817-23. Epub 2014 Apr 19.
  7. Putte van de E.M., Lukkassen I.M.A, Russel I.M.B., Teeuw A.H. Medisch handboek kindermishandeling. Bohn Stafleu van Loghum, 2013. Houten
  8. Richtlijn Blauwe plekken bij kinderen. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Maart 2016
  9. Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld bij kinderen en volwassenen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
  10. Richtlijn Huiselijk geweld bij kinderen en volwassenen
  11. Tsokos M. Diagnostic criteria for cutaneous injuries in child abuse: classification, findings, and interpretation. Forensic Sci Med Pathol. 2015 11:235-242


Auteur: Elyne Deuring, AIOS Spoed Eisende Geneeskunde

 

Reviewers:
Anneloes Niesink, SEH-arts KNMG
Riksta Dikkers, Kinderradioloog

 

Pin It on Pinterest

Share This