Pericardeffusie
Pericardeffusie is de aanwezigheid van vocht in de pericardiale ruimte, tussen pariëtaal pericard en visceraal pericard. Pericardeffusie kan acuut of chronisch zijn en allerlei oorzaken hebben. Met name de tijdsduur waarin de effusie ontstaat, heeft een grote invloed op de symptomen. De echografische evaluatie van pericardeffusie is van groot belang voor tijdige en juiste diagnostisering en behandeling.
Het pericard is een dichte fibrotische zak die het hart volledig omsluit en tevens enkele centimeters rondom de proximale aorta en de pulmonaal arterie ligt. Het dichte pariëtale pericardweefsel is hyperechogeen (wit op je echobeeld) en kan worden herkend als de echografische grens van het hart.
Figuur 4. Grote hoeveelheid (chronische) pericardeffusie in de subcostale view.
Als de pericardiale vloeistof pus, bloed met fibrine of maligne cellen bevat, kan het pericardvocht isoechogeen lijken en als grijstinten verschijnen op beeld. Hierdoor kan het lastiger zijn de diagnose pericardeffusie te stellen.
In real time blijkt dit toch vaak goed herkenbaar als effusie, omdat het echogene materiaal vaak ronddwarrelt in een pocket van anechogeen vocht.
Realiseer je goed dat niet alle pericardeffusies pathologisch zijn. Pericardiale vocht volumes van 10 tot 50 ml kunnen fysiologisch zijn.
Een kleine hoeveelheid pericardeffusie kan fysiologisch zijn!
De phased array probe is de meest geschikte probe
De meest geschikte probe voor het in beeld brengen van het hart en het pericard is de phased array probe (cardiale probe). Voor de subcostale view kan zowel de cardiale probe als de convexe probe (abdominale probe) gebruikt worden.
De beste views voor evaluatie pericardeffusie
De subcostale view is de beste view om een pericardeffusie te evalueren. De parasternale lange as kan goed gebruikt worden als alternatief. Pericardeffusie kan in principe in alle cardiale views beoordeeld worden.
In de subcostale view kun je vaak het snelste zien of er sprake is van een effusie. In de parasternale lange as kun je beter onderscheid maken tussen pleurale en pericardeffusie.
De subcostale view met de phased array probe is de beste manier op pericardvocht in beeld te krijgen
Welke vragen moeten er beantwoord worden nadat pericardeffusie is vastgesteld?
1. Wat is de hoeveelheid pericardeffusie?
Definitie grootte pericardeffusie:
< 1 cm klein
1-2 cm matig
> 2 cm groot
De grootte van een pericardeffusie zegt niets over de aanwezigheid van tamponade (zie punt 3: Is er sprake van tamponade?). De grootte kun je vervolgen en hiermee dus de toename van de effusie over de tijd.
Meet de afstand van de anechogene pericardiale ruimte tijdens diastole op dit punt (zie figuur 5). Je kunt anterieur van het rechter ventrikel meten of posterieur van de linker ventrikel. Maar meet altijd tijdens de diastole.
De hoeveelheid pericardvocht zegt niet over de eventuele aanwezigheid van een tamponade
Figuur 5. Meten van de hoeveelheid pericardeffusie tijdens diastole. In dit geval is de effusie 2.26 cm posterieur van het linker ventrikel.
2. Wat is de verdeling en lokalisatie van de effusie?
Er kan gekeken worden naar effusie posterieur/anterieur, circumferentiëel of geloketteerd. De verdeling van het vocht zegt vaak wat over de grootte van de effusie:
- Kleine effusies zijn meestal posterieur en inferieur van het linker ventrikel zichtbaar*
- Matige effusies komen tot bij de apex van het hart
- Grote effusies zijn circumferentiëel
* Dat effusies vaak posterieur van het hart beginnen heeft te maken met het feit dat de patiënt vaak zit of ligt. Maar dit hoeft niet altijd. Een kleine pericardeffusie kan zich ook louter anterieur van het rechter ventrikel bevinden, gezien de lagere drukken in de rechter zijde van het hart.
Kijk vervolgens altijd of het vocht is geloketteerd. Dit is van belang voor eventuele pericardiocentese.
3. Is er sprake van een tamponade?
Er is sprake van een tamponade wanneer de druk in het pericard hoger wordt dan in de rechter hartheft of, in een later stadium, in het linker ventrikel. Door de verhoogde druk wordt de normale circulatie geobstrueerd. Eerst in de diastole, later ook in de systole, waardoor de preload afneemt en vervolgens ook de cardiac output.
Tamponade is een klinische diagnose, maar het is wel degelijk van belang de tekenen ervan ook echografisch te kunnen herkennen. Dit is met name belangrijk bij patiënten die een (nog) subklinische tamponade hebben en in korte tijd kunnen verslechteren. Als je voor het optreden van deze klinische verslechtering de diagnose echografisch stelt, kan sneller het juiste beleid ingezet worden.
De eerste echografische bevinding van een tamponade is de collaps van atriale- of ventriculaire wand van de rechter harthelft. Dit is redelijk makkelijk te herkennen, ook als je niet erg ervaren bent met cardiale echografie. Deze bevinding is erg specifiek voor tamponade.
Correleer de echografische bevindingen altijd aan de kliniek van je patiënt. Circumferentiële pericardeffusie met een hyperdynamisch hart bij een patiënt die hemodynamisch instabiel is, is verdacht voor tamponade.
Daarnaast kun je de vena cava inferior bekijken, deze staat vaak pral gespannen en collabeert niet tijdens inspiratie.
Figuur 6. Acute, traumatische harttamponade (hemopericardium). Naar aanleiding van deze echo ging patiënt direct naar OK.
Figuur 7. Korte as. Beeld van tamponade met collaps van de rechter harthelft.
Figuur 8. Tamponade beeld op de 4-kamer opname, aanwijzingen diastolische collaps van het rechter ventrikel.
Pearls en pittfalls
Pittfall
Soms kunnen intra-abdominale of pleurale effusies verward worden met pericardiale effusies.
Pearl
Breng het hyperechogene pericard in beeld en bepaal duidelijk hoe deze loopt, om zeker te zijn dat het anechogene vocht werkelijk intrapericardiaal zit.
Pearl
Lokaliseer de thoracale aorta descendens in de parasternale lange as. Pleurale effusies bevinden zich niet anterieur van de aorta, pericardeffusies wel. Pleuraleeffusies stoppen namelijk bij de insertie van de pleura.
De thoracale aorta is te vinden als een cirkelvormige structuur met anechogene (zwarte) inhoud, aan de posterieure zijde van het hart, dus onderin je beeld. Verder kun je bij een pleurale effusie een gecollabeerde long zien. Dit kan helpen in de differentiatie.
Hier vind je een mooie casus waar de vochtcollectie een pleurale effusie blijkt.
Op deze website vind je 2 video’s over het onderscheid tussen pleurale- en pericardiale effusie.
Linker afbeelding: Pericardeffusie bevindt zich anterieur ten opzichte van de aorta descendens (zwarte cirkel onder en midden in beeld).
Rechter afbeelding: pleurale effusie zal zich nooit anterieur van de aorta descendens be- vinden, deze stopt bij insertie van de pleura.
Pittfall
Pericardvocht of pericardiaal vet?
Je kan je gemakkelijk vergissen door pericardiaal vet (ook wel het pericardiale fatpad genoemd) aan te zien voor een pericardeffusie.
Pearl
Het pericardiale fatpad bevindt zich meestal aan de anterieure zijde van het rechter ventrikel. Let op: een pericardeffusie kan zich echter ook enkel op die plek verzamelen.
Pearl
Vaak is vet niet geheel anechogeen, maar eerder isoechogeen of hyperechogeen. Pericardiaal vet geeft meestal geen druk op het rechter ventrikel, zoals dat bij vocht wel kan ontstaan. Verder beweegt het vet mee met de bewegingen van het rechter ventrikel.
Auteurs: Marlin Boomkamp, AIOS SEH
Reviewers:
Arthur Rosendaal, SEH-arts KNMG en co-founder van DEUS
Gert-Jan Mauritz, SEH-arts KNMG
Leonie Geut, SEH-arts KNMG
Meer lezen? #FOAM
Techniek om cardiale views te verkrijgen:
- 5 min sono. Een overzichtelijk filmpje voor het verkrijgen van cardiac views.
- Manual of emergency and critical care ultrasound second edition. Vicki Noble, Bret Nelson.
Bronnen
- Life in the Fast Lane, een overzichtelijk filmpje
- Manual of emergency and critical care ultrasound second edition. Vicki Noble, Bret Nelson.
- 5 min sono. Een overzichtelijk filmpje waarin technieken en pitfalls worden besproken met duidelijke video’s.
- The Pocus Atlas. Diverse illustraties van verschillende soorten effusies.
-
TJA Schönberger, M van Sante, OA van Meer. Protocol implementatie van spoedechografie tijdens reanimatie. 2015
Recente reacties