Hoewel de wereld op z’n kop staat door de pandemie en de gevolgen hiervan, is het prettig om wat niet COVID-19 gerelateerd te lezen. In tegenstelling tot het ongrijpbare en onzichtbare corona-virus, is een status epilepticus meestal heel zichtbaar.
Gelukkig stoppen de meeste gegeneraliseerde epileptische aanvallen vanzelf. Als de aanval langer dan 5 minuten duurt, wordt dit steeds minder waarschijnlijk. Een status epilepticus is een echte spoedeisende situatie die onmiddellijke behandeling en analyse behoeft.
Status epilepticus is een spoedeisende situatie die onmiddellijke behandeling en analyse behoeft.
De inzichten in de behandeling van een status epilepticus zijn de afgelopen jaren veranderd op verschillende punten. Laat dit dan ook de reden zijn waarom we deze blogpost schrijven.
In deze trilogie zullen we ingaan op de verschillende medicamenteuze mogelijkheden en hun achtergrond, de meest recente onderzoeken omtrent de huidige behandeling en de mogelijke ontwikkelingen voor de toekomst.
Er zijn naast medicamenteuze therapieën nog vele andere aspecten belangrijk bij de initiële opvang. Om het de blogposts compact te houden gaan we daar niet uitgebreid op in.
Wat is een status epilepticus precies?
De officiële definitie van de International League Against Epilepsia (ILAE) is uitgebreid en allesomvattend (volledige definitie). Praktisch spreekt men van een status epilepticus indien een gegeneraliseerd insult langer dan 5 minuten duurt of indien de patiënt twee of meer insulten heeft zonder volledig normaliseren van het bewustzijn.[1,2]
Status epilepticus
Er is sprake van een status epilepticus wanneer een gegeneraliseerd insult langer dan 5 minuten duurt of indien de patiënt twee of meer insulten heeft, zonder volledig normaliseren van het bewustzijn.[1,2]
De mortaliteit en morbiditeit zijn onder andere gerelateerd aan de duur van de aanval. Hoe langer de aanval duurt, hoe meer problemen er kunnen ontstaan. Hierbij kun je denken aan aspiratie, rhabdomyolyse, ritmestoornissen, myocardischemie en hyperkaliëmie.
Er wordt een zeer sterke stijging van de mortaliteit en morbiditeit beschreven bij insulten van 30 minuten of langer.[3] In onderstaand figuur wordt mooi weergegeven wat er pathofysiologisch gebeurt en welke relatie dat heeft met de mortaliteit.
Figuur 1. Pathofysiologie en mortaliteit bij duur van status epilepticus.[3]
Couperen van een epileptisch insult
Zoals eerder benoemd zijn er de afgelopen jaren verschillende inzichten wat betreft de behandeling van een status epilepticus. De huidige eerstelijns behandeling van een status epilepticus zijn de benzodiazepinen.
Benzodiazepinen worden nog niet eens zolang gebruikt bij de behandeling van een epileptisch insult. Diazepam werd voor het eerst beschreven in 1966. Daarvoor bestond de medicamenteuze behandeling uit broomzouten, fenobarbital (1912), fenytoïne (1938) en carbamazepine.
Ideeën over de oorzaken en behandeling van epileptische insulten waren (naar huidig inzicht) nog exotischer en staan prachtig beschreven in een artikel van Nieuwkamp en van Gijn in het NTVG.[4]
De meest bekende benzodiazepinen voor het couperen van een epileptisch insult in Nederland zijn midazolam, lorazepam, diazepam en clonazepam. Er zijn verschillende toedieningsvormen van deze middelen. Behoudens intraveneus/intraossaal kunnen de middelen ook intramusculair, buccaal (wangzak), intranasaal of rectaal toegediend worden.
De huidige eerstelijns behandeling van een status epilepticus zijn benzodiazepinen.
Hoe stoppen benzodiazepinen het insult?
Alle benzodiazepinen hebben een gelijksoortige farmacodynamiek: de benzodiazepine-agonisten hebben in het centraal zenuwstelsel een dempend effect op het insult doordat ze de neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) versterken via de GABAa-receptor. Binding aan deze receptor leidt tot hyperpolarisatie van de cel en daardoor verminderde prikkelgeleiding.
Wel is er een onderling verschil in farmacokinetiek. Dit geeft verschillen in snelheid van opname, metabolisme, eventueel actieve metabolieten en stapeling. Deze verschillen bepalen theoretisch de eerste keus bij een bepaalde indicatie voor behandeling met benzodiazepinen.[5]
Steeds vaker krijgen patiënten voor het couperen van thuismedicatie midazolam-druppels voor in de wangzak of neusspray in plaats van diazepam-rectioles. Het uittrekken van een broek en onderbroek en rectaal inbrengen (en behouden) van een medicament is een uitdaging bij een schuddende patiënt. Daarnaast zou de rectale locatie mensen ervan weerhouden vroegtijdig het middel toe te dienen.
Intranasale/buccale toediening versus rectale toediening
Meerdere studies hebben deze vraag proberen te beantwoorden. Het is natuurlijk lastig om dit dubbelblind en gecontroleerd uit te voeren. Een tweetal onderzoeken heeft hier naar gekeken.
Fisgin et al heeft in 2002 een studie gedaan met 45 kinderen en gekeken naar het succespercentage van midazolam nasaal versus diazepam rectaal.[6] Na 10 minuten was in de groep van de diazepam rectiole 60% van de gegeneraliseerde insulten gestopt in tegenstelling tot de nasale midazolam groep waarbij dit percentage 87% was. Dit betrof een significant verschil.
In de studie van Bhattacharyya (188 patiënten, 2006) is niet alleen gekeken naar de effectiviteit maar ook naar snelheid van toediening. Het blijkt dat midazolam vanaf het moment van toedienen sneller het insult coupeert.
In onderstaande tabel is goed te zien dat midazolam nasaal sneller toegediend kan worden en tevens effectiever is. Rectale toediening van een benzodiazepine is bij zorgprofessionals inmiddels geen standaardbehandeling meer.
Figuur 2. Resultaten onderzoek Bhattacharyya (2006)
Intramusculair versus intraveneus
Bij intraveneuze (i.v.) toegang is het middel vrijwel direct op de plaats waar het zijn moet, terwijl intramusculaire (i.m.) soms sneller toegediend kan worden. Zeker als je je voorstelt dat de patiënt een insult heeft, maar nog geen i.v. toegang.
In een prehospitale studie van Silbergleit uit 2012 is gekeken of i.m. toediening van midazolam even goed werkt als i.v. toediening van lorazepam.[8] Hieruit bleek dat de i.m. variant niet onderdoet voor de i.v. toediening. Dit effect lijkt vooral te komen door de snelle toedieningsmogelijkheid. Kijk je naar het moment dat het toegediend is tot het moment van effectieve behandeling (stoppen van het insult) dan werkt de i.v. toediening sneller.
Is er een i.v. toegang? Geef dan het medicament intraveneus. Heb je dit nog niet? Dan is een i.m. toediening tenminste net zo goed als eerst een intraveneuze toegang verkrijgen en dan het middel geven.
Welk benzodiazepine heeft de voorkeur?
Terugkomend op de farmacodynamiek en farmacokinetiek zal er weinig verschil zitten in de effectiviteit van de benzodiazepinen (bij equivalente dosering) bij i.v. toediening.
In Nederland is lang clonazepam (rivotril) als middel gebruikt en wordt wellicht nog gebruikt in sommige ziekenhuizen. De richtlijn epilepsie raadt het gebruik van clonazepam af, doordat herhaalde toediening zou leiden tot stapelen van het middel en daarmee potentieel meer complicaties door de langere sedatie. Harde wetenschappelijke onderbouwing, met patiënt georiënteerde uitkomsten zijn voor zover bij ons niet bekend. Er is echter ook weinig wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd waarin clonazepam als eerste keus middel vergeleken wordt met de andere benzodiazepinen. Daarentegen zijn er wel veel onderzoeken met midazolam en lorazepam verricht.
Al deze factoren zijn meegenomen in de Nederlandse richtlijn epilepsie en leiden tot het medicamenteuze advies voor de initiële behandeling van een gegeneraliseerde status epilepticus (insult duur >5 minuten).
Voor zowel volwassen als kinderen is midazolam of lorazepam de eerste keus. De toedieningsweg is bij voorkeur intraveneus, maar indien niet beschikbaar intranasaal/buccaal. Belangrijk is dat medicatie tijdig en in voldoende dosering wordt toegediend.
Zie hieronder de flowchart voor zowel volwassenen als kinderen voor de initiële behandeling conform de Nederlandse richtlijn.
In onze volgende blogpost gaan we in op de evidence achter de tweedelijns anti-epileptische medicatie. Tenslotte bespreken we de ontwikkelingen voor de toekomst.
Keypoints
- Er is sprake van een status epilepticus als een insult langer dan 5 minuten duurt of de patiënt 2 of meer insulten heeft zonder volledig normaliseren van het bewustzijn.
- Rectale toediening van een benzodiazepine is bij zorgprofessionals geen standaard behandeling meer.
- De eerste behandeling bij een status epilepticus is het toedienen van een benzodiazepinen (midazolam of lorazepam).
- Intramusculair/intranasaal/buccaal toedienen is de toedieningsweg van eerste keus als er geen intraveneuze/intra-ossale toegang is.
Auteur: Joris Theunissen, SEH-arts KNMG
Reviewers:Emile van der Have, SEH-arts KNMGMartine Zwols, SEH-arts KNMG
Referenties
- Trinka et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus Epilepsia, 56(10):1515–1523, 2015. (Fulltext)
- Vastgestelde richtlijn epilepsie 2018: https://epilepsie.neurologie.nl/
- Grover et al. Treatment of Convulsive Status Epilepticus. Curr Treat Options Neurol. 2016 Mar;18(3):11. (Pubmed)
- Nieuwkamp et al. De geschiedenis van epilepsie in het NTVG. NTVG 2003 dec ; 147 (51) (pubmed)
- Vinkers et al. Kiezen voor de juiste benzodiazepine: Werkingsmechanisme en farmacokinetiek. NTVG 2012;156 (49).
- Fisgin et al. Effects of Intranasal Midazolam and Rectal Diazepam on Acute Convulsions in Children: Prospective Randomized Study. J Child Neurol. 2002;17:123-126 (pubmed)
- Bhattacharyya et al. Intranasal Midazolam vs Rectal Diazepam in Acute Childhood Seizures. Pediatr Neurol 2006;34:355-359. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=16647994
- Silbergleit et al. Intramuscular vs intravenous therapy for prehospital status epilepticus. 2012 NEJM 366 (7); 591-600 (Pubmed)
Recente reacties