De situatie rondom COVID-19 is nog steeds evoluerend. Na de ‘intelligente lockdown’ zijn er ondertussen alweer vele versoepelingen doorgevoerd. Eén van de eerste versoepelingen gold voor kinderen en jongeren. Dit vanwege de opvatting dat deze groep het minst vatbaar is, de minste kans op verspreiding geeft en een milder ziektebeloop laat zien dan volwassenen. Echter, in meerdere landen werden recent ernstige ziektebeelden bij kinderen beschreven met een mogelijke relatie met SARS-CoV-2. In dit artikel gaan we in op de epidemiologie, achtergrond en het klinisch beeld van COVID-19 bij kinderen en de mogelijke complicaties.

Epidemiologie van COVID-19 bij kinderen

Hoewel de cijfers per land variëren, is het duidelijk dat er minder kinderen dan volwassenen worden gediagnosticeerd met COVID-19. Zo laten recente epidemiologische gegevens van het Italiaanse instituut voor volksgezondheid zien dat ongeveer 2.2% van de patiënten met COVID-19 kind is (0-19 jaar).[1] Volgens de statistieken van het Amerikaanse CDC (Center for Disease Controle and Prevention) zijn kinderen (0-17 jaar) verantwoordelijk voor 3.3% van de COVID-19 casussen in de Verenigde Staten.[2] Ook in Nederland is het percentage kinderen (0-19 jaar) onder de besmette patiënten laag: op 21 juli 2020 waren er in totaal 52.073 meldingen van patiënten met COVID-19 waarvan slechts 2.8% kind was.[3]

Figuur 1 – Leeftijdsverdeling en man-vrouwverdeling van bij de GGD’en gemelde in het ziekenhuis opgenomen COVID-19 patiënten (bron: RIVM, geraadpleegd op 23-05-2020)

Daarnaast is het zo dat kinderen een minder grote rol spelen in de verspreiding van het virus. Contactonderzoek van de GGD laat zien dat bronpatiënten onder de 18 jaar geen anderen infecteerden. Daarnaast meldt het RIVM dat COVID-19 clusters geen link hadden met scholen of kinderopvangcentra. Ook wordt er na de opening van de scholen geen toename gezien in het reproductiegetal ‘R’ (het gemiddeld aantal nieuwe besmettingen door een COVID-19 patiënt).[4]

Pathofysiologie bij kinderen

Een combinatie van factoren vormt waarschijnlijk de verklaring voor het verschil in de incidentie en presentatie van COVID-19 bij volwassenen en kinderen. De angiotensine-converting-enzyme 2 (ACE2) receptor is één van deze factoren; de receptor verschaft de toegang tot menselijke cellen voor het coronavirus.[5] Het bevindt zich voornamelijk in het respiratoire orgaansysteem, maar is daarnaast onder andere ook aanwezig in de darmen, de nieren en het hart. Eén van de theorieën is dat deze ACE2 receptor in mindere mate aanwezig is bij kinderen.[6, 7, 8] Een andere theorie heeft betrekking op het verschil in immunologische reactie tussen kinderen en volwassenen. Zo lijkt er een snellere reactie van de humorale afweer te zijn bij kinderen waarbij IgM (vroege antistoffen) al snel wordt vervangen door IgG (late antistoffen).[9,10] Daarnaast is een voor de hand liggende verklaring voor het feit dat de ziekte bij kinderen minder gecompliceerd verloopt dan bij volwassenen, dat kinderen vaak nog weinig comorbiditeit hebben.

Klinische presentatie bij kinderen

Een groot onderzoek uit China laat zien dat van de 2.143 kinderen met een in het laboratorium-bevestigde of klinisch zeer verdachte infectie met SARS-CoV-2 94.2% een asymptomatisch, mild of matig-ernstig beloop betreft. De overige 5.8% van de kinderen met COVID-19 uit dat onderzoek kent dus een ernstig of kritiek beloop. Hetzelfde artikel stelt dat dit bij volwassen in 18.5% van de casussen het geval is.[11] Dit wordt ook bevestigd door data uit de Verenigde Staten waar blijkt dat ziekenhuisopnames veel minder frequent nodig zijn bij kinderen met COVID-19 dan bij volwassenen; van alle opgenomen patiënten met COVID-19 is maar 0.8% kind.[12] Ook stelt het CDC dat het aantal ziekenhuisopnames voor kinderen met COVID-19 lager ligt dan tijdens een influenza-epidemie [13].

Infographic 1 –Overzicht van gerapporteerde symptomen van COVID-19 bij kinderen [14,15,16]

Het klachtenpatroon wijkt bij kinderen niet heel erg af van dat van volwassenen. Echter, het percentage kinderen dat deze klachten ervaart is een stuk lager dan dat van volwassen. Zo wordt koorts bij ± 85% van de volwassenen met COVID-19 beschreven terwijl dit percentage bij kinderen een stuk lager is (39-56%). Ditzelfde geldt voor de respiratoire klachten. Wat wel in veel onderzoeken naar voren komt is dat gastro-intestinale klachten een grotere rol spelen bij kinderen dan bij volwassenen.[15,17]

Complicaties bij kinderen

Kinderen met een ernstig ziektebeloop hebben vaak pre-existente comorbiditeit zoals obesitas of astma.[6,18] Tot nu toe zijn er weinig sterfgevallen onder kinderen met COVID-19. Zo zijn er in de Verenigde Staten d.d. 16 juli in totaal iets meer dan 119.000 doden ten gevolge van COVID-19, waaronder 66 kinderen (0-0,5%).[2] In Nederland staat het aantal doden toegeschreven aan COVID-19 op 20 juli op ± 6.100. Hierbij is, voor zover bekend, één kind in de leeftijdscategorie 0-19 jaar.[19]

Wel werd begin mei op meerdere Nederlandse en buitenlandse mediakanalen gesproken over de toename van kinderen opgenomen in het ziekenhuis met een ‘zeldzame ontstekingsziekte’, mogelijk gerelateerd aan COVID-19.[20] Het betreft casussen waarbij het beeld doet denken aan onder andere de ziekte van Kawasaki of het Toxische Shock Syndroom (TSS).

Infograhic 2– Overzicht van karakteristieken van de Ziekte van Kawasaki [21,22,23,24,25] en het Toxische Shock Syndroom [26,27,28,29,30,31,32]

Zo meldde onder andere The Guardian eind april al dat er bijna 100 casussen van deze ongewone ziekte waren gerapporteerd door onder andere artsen in de VS, het VK, Frankrijk, Italië, Spanje en Zwitserland.[33] In de provincie Bergamo (Italië) werd een 30 keer verhoogde incidentie van de ziekte van Kawasaki gevonden na het begin van de COVID-19 epidemie.[34] Een studie uit het VK beschreef in mei een tiental casussen sinds het intreden van de epidemie, waarbij er sprake was van een distributieve shock.[35] Ook in Nederland werden sinds begin maart 20 kinderen gezien met verschijnselen lijkend op de ziekte van Kawasaki (koorts, rash, vervelling, oromucosale afwijkingen, lymfadenopathie). Van hen testten 11 positief op antistoffen tegen SARS-CoV-2.[36,37] Het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) heeft dit beeld in mei benoemd als het Multisytem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Dit ziektebeeld wordt door de EU/EAA-lidstaten ook beschouwd en geregistreerd als mogelijke complicatie bij COVID-19.[38]

MIS-C: Multisystem Inflammatory Syndrome in Children

Een grote studie gepubliceerd in het New England Journal of Medicine laat zien dat er in de periode van maart tot en met mei 186 patiënten met MIS-C werden gerapporteerd in de VS. Van hen testten 70% op SARS-CoV-2.[39] In JAMA werd begin juni een soortgelijk artikel over het VK gepubliceerd waarbij 58 kinderen met MIS-C werden gerapporteerd met 78% positieve SARS-CoV-2 testen.[40]

De mediane leeftijd van de kinderen met MIS-C ligt zo rond de 8-9 jaar en het beeld lijkt vaker voor te komen bij jongens. Patiënten hebben vaak koorts in combinatie met oromucosale afwijkingen, huidafwijkingen, lymfadenopathie, gastro-intestinale problemen, pulmonale klachten, hematologische afwijkingen en cardiovasculaire afwijkingen.[40,41] Van de cardiale afwijkingen worden met name myocarditis, hartfalen en aritmieën beschreven.[42] Echter ook de coronaire aneurysmata net als bij de ziekte van Kawasaki worden beschreven. Een onderzoek van mei uit Frankrijk en Zwitserland laat zien dat 88% van de kinderen opgenomen met plotselinge cardiale problemen positief testten op SARS-CoV-2.[43] In het bloedonderzoek werden bijna altijd afwijkingen gezien passende bij een ontstekingsreactie. Daarnaast was er vaak sprake van anemie en bij de kinderen die shock ontwikkelden, eveneens een verhoging van de cardiale enzymen.[40,41,43]

Overeenkomsten en verschillen van MIS-C versus de ziekte van Kawasaki en TSS

De etiologie van MIS-C overlapt met die van de ziekte van Kawasaki en TSS. Zo lijkt de ernst van al deze ziektebeelden mede afhankelijk te zijn van de intensiteit van de immuunreactie. Activatie van lymfocyten en het vrijkomen van cytokinen (IL, TNF-α, G-CSF, en IFN-γ) veroorzaakt een cytokinestorm die kan leiden tot multi-orgaanfalen.[44]

Hoewel de etiologie en het ziektebeeld van MIS-C overlapt met de ziekte van Kawasaki en TSS worden er ook veel verschillen gezien. Strikt genomen wordt er van TSS alleen gesproken bij een aangetoonde bacteriële infectie zoals eerder benoemd. De ‘ziekte’ van Kawasaki is eigenlijk een ‘syndroom’ (collectie van symptomen) dat door een pathogeen kan worden uitgelokt waarbij het pathogeen geen rol speelt in de criteria. SARS-CoV-2 zou dus een pathogeen kunnen zijn dat het ‘syndroom’ van Kawasaki kan uitlokken, echter lijkt dit vaak niet alle te symptomen te veroorzaken (incomplete ziekte van Kawasaki). Wat daarnaast opvalt is dat kinderen met MIS-C over het algemeen wat ouder zijn dan kinderen met de ziekte van Kawasaki en TSS. In de recent gepubliceerde artikelen uit de VS en het VK blijkt nog dat de laboratoriumafwijkingen bij MIS-C vaak extremer zijn dan bij de ziekte van Kawasaki of TSS en dat veel frequenter een cardiovasculaire shock wordt gezien.[40,41]

De streptokokken bacterie die ook TSS kan veroorzaken kent een aantal andere postinfectieuze complicaties, zoals bijvoorbeeld post-streptokokken glomerulonefritis, reactieve artritis of acuut reuma. Dit ontstaat vaak enkele dagen tot weken ná de oorspronkelijke infectie. Ditzelfde lijkt te worden gezien bij MIS-C en een infectie met SARS-CoV-2.

Op dit moment kan MIS-C daarom naar ons idee het best worden opgevat als een omschrijving van een postinfectieuze complicatie na een infectie met SARS-CoV-2. Meer onderzoek zal echter gedaan moeten worden naar de epidemiologie en etiologie om met zekerheid te kunnen spreken van een causaal verband tussen SARS-CoV-2 en MIS-C. Onder andere de WHO heeft een voorlopige casusdefinitie opgesteld om de gegevens omtrent MIS-C systematisch te kunnen verzamelen en analyseren.[45]

Casusdefinitie opgesteld door de WHO voor MIS-C

Kinderen en adolescenten 0-19 jaar met koorts 3 dagen

EN twee van de volgende:

  1. Rash of bilaterale niet-purulente conjunctivitis of mucocutane ontsteking (oraal, handen of voeten)
  2. Hypotensie of shock
  3. Kenmerken van myocarddisfunctie, pericarditis, endocarditis of coronairafwijkingen (inclusief echografische afwijkingen of verhoging van cardiale enzymen Troponine/NT-proBNP)
  4. Bewijs van coagulopathie (PT, verhoogd D-Dimeer)
  5. Acute gastrointestinale problemen (diarree, braken, buikpijn)

EN
Verhoogde ontstekingsparameters zoals BSE, CRP of procalcitonine

EN
Geen duidelijke andere microbiële oorzaak van ontsteking, zoals bacteriële sepsis, stafylokokken- of streptokokken shock syndromen. 

EN
Bewijs van COVID-19 (RT-PCR, antigeentest of serologie-positief), of waarschijnlijk contact met patiënten met COVID-19.

Behandeling MIS-C

Het overgrote deel van de kinderen met MIS-C heeft zorg op een pediatrische intensive care nodig vanwege hemodynamische instabiliteit. Ondersteuning door middel van invasieve beademing, vasopressoren en/of inotropica is niet zeldzaam. Ook behandeling met ECMO wordt beschreven wanneer cardiovasculaire problemen op de voorgrond staan. Hoewel er (nog) geen duidelijke richtlijn is voor de behandeling van MIS-C, is de behandeling vaak gericht op het herstellen van de balans van het immuunsysteem. Bijna alle kinderen krijgen intraveneuze immunoglobulinen (IVIg) en/of corticosteroïden; ook interleukine antagonisten worden soms ingezet.[40,41]

Conclusie

Het is duidelijk dat kinderen ondervertegenwoordigd zijn in deze SARS-CoV-2 pandemie. Een verminderde vatbaarheid kan hierbij een rol spelen. Aangezien het ziektebeloop bij deze leeftijdsgroep ook minder ernstig verloopt, en zij dus minder vaak in aanraking komen met gezondheidszorg, moet er rekening gehouden worden met de mogelijkheid van onderrapportage. Er worden echter sinds de uitbraak van SARS-CoV-2 ook bij kinderen wel degelijk ernstige complicaties gezien waarvan het beeld lijkt op dat van de ziekte van Kawasaki of het Toxisch Shock Syndroom, beschreven als het MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children). Het is nog onduidelijk of er echt een causaal verband is tussen SARS-CoV-2 en de ziekte van Kawasaki en TSS. Het is echter onomstotelijk dat COVID-19 een heftige inflammatoire reactie kan veroorzaken. Bij kinderen met onbegrepen koorts en bijkomende klachten zoals bijvoorbeeld een rash, shock, intestinale problemen of cardiale pathologie wordt geadviseerd om te testen op SARS-CoV-2 (RT-PCR en serologie) en bedacht te zijn op MIS-C.

Disclaimer

De situatie rondom COVID-19 is nog steeds snel evoluerend en er worden iedere dag nieuwe artikelen gepubliceerd. In dit artikel lag de focus op de achtergrond en het klinische beeld van COVID-19 bij kinderen en het MIS-C. Wij raden daarom aan om voor specifieke vragen, de nieuwste ontwikkelingen of aanvullende informatie omtrent diagnostiek en behandeling van deze ziektebeelden gebruik te maken van research-websites of richtlijnen te volgen van bijvoorbeeld beroepsverenigingen, het RIVM of de SWAB.


Auteur: Michelle Labberton, ANIOS SEH Wilhelmina Ziekenhuis Assen

 

Reviewers: Ursula Penninga-Puister (arts SEH), Tahir Housein SEH-arts KNMG, Wilhelmina Ziekenhuis Assen; Sander Manders, SEH-arts KNMG, FACEM, FRCEM, Isala

 

Literatuurlijst

  1. EpiCentro – Istituto Superiore di Sanità. COVID-19 epidemic. 14 May 2020 national update. Epidemia COVID-19, Aggiornamento nazionale 14 maggio 2020 – ore 16:00 DATA PUBBLICAZIONE: 15 MAGGIO 2020. https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/sars-cov-2-integrated-surveillance-data
  2. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Cases, Data, & Surveillance, Cases in the U.S. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/cases-in-us.html
  3. RIVM. COVID-19 (nieuwe coronavirus), Ontwikkeling COVID-19 in grafieken. Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland op 20 mei 2020. https://www.rivm.nl/documenten/epidemiologische-situatie-covid-19-in-nederland-20-mei-2020
  4. RIVM. COVID-19 (nieuwe coronavirus), Kinderen en COVID-19. https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/kinderen
  5. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020; 181: 271-280.e8.
  6. Bourgonje AR, Abdulle AE, Timens W, et al. Angiotensin-converting enzyme-2 (ACE2), SARS-CoV-2 and pathophysiology of coronavirus disease 2019 (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 May 17]. J Pathol. 2020;10.1002/path.5471. doi:10.1002/path.5471
  7. Hussain M, Jabeen N, Raza F, et al. Structural variations in human ACE2 may influence its binding with SARS-CoV-2 spike protein. J Med Virol 2020; doi: 10.1002/jmv.25832.
  8. Chen Y, Li L. SARS-CoV-2: virus dynamics and host response. Lancet Infect Dis 2020; DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30235-8.
  9. Zhang Y, Xu J, Jia R, et al. Protective humoral immunity in SARS-CoV-2 infected pediatric patients [published online ahead of print, 2020 May 7]. Cell Mol Immunol. 2020;1‐3. doi:10.1038/s41423-020-0438-3
  10. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19) [published online ahead of print, 2020 Mar 21]. Clin Infect Dis. 2020;ciaa310. doi:10.1093/cid/ciaa310
  11. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020 ;145 (6):e20200702.
  12. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 — COVID-NET, 14 States, March 1–30, 2020 Weekly / April 17, 2020 / 69(15);458–464 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6915e3.htm
  13. CDC. COVIDView Weekly Summary. Key updates for Week 20, ending May 16, 2020. Cases, Data, & Surveillance, Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), CDC. Beschikbaar via https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/covidview/index.html
  14. Cui X, Zhang T, Zheng J, et al. Children with Coronavirus Disease 2019 (COVID‐19): A Review of Demographic, Clinical, Laboratory and Imaging Features in 2,597 Pediatric Patients. J Med Virol. Accepted Author Manuscript. doi:10.1002/jmv.26023
  15. Parri N, Lenge M, Buonsenso D; Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments (CONFIDENCE) Research Group. Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy [published online ahead of print, 2020 May 1]. N Engl J Med. 2020;NEJMc2007617. doi:10.1056/NEJMc2007617
  16. CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Coronavirus Disease 2019 in Children – United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(14):422‐426. Published 2020 Apr 10. doi:10.15585/mmwr.mm6914e4 https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6914e4-H.pdf
  17. Zhu L, Wang J, Huang R, et al. Clinical characteristics of a case series of children with coronavirus disease 2019. Pediatr Pulmonol. 2020;(March):1430–2.
  18. Shekerdemian LS, Mahmood NR, Wolfe KK, et al. Characteristics and Outcomes of Children With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection Admitted to US and Canadian Pediatric Intensive Care Units [published online ahead of print, 2020 May 11]. JAMA Pediatr. 2020;10.1001/jamapediatrics.2020.1948. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.1948
  19. RIVM, COVID-19 (nieuwe coronavirus), Ontwikkeling COVID-19 in grafieken. https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/grafieken
  20. https://www.rtlnieuws.nl/nieuws/nederland/artikel/5108866/kinderen-coronavirus-kawasaki-ziekte-intensive-care-ontsteking
  21. Tacke CE, Breunis WB, Pereira RR, et al. Five years of Kawasaki disease in the Netherlands: a national surveillance study. Pediatr Infect Dis J. 2014;33:793–797. doi: 10.1097/INF.0000000000000271
  22. Chen J, Ma X, Liu F, et al. Epidemiologic Features of Kawasaki Disease in Shanghai From 2008 Through 2012. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2016;35(1):7–12. doi: 10.1097/INF.0000000000000914.
  23. Dietz SM, van Stijn D, Burgner D, et al. Dissecting Kawasaki disease: a state-of-the-art review. Eur J Pediatr. 2017;176(8):995‐1009. doi:10.1007/s00431-017-2937-5
  24. Kawasaki T. Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children. Arerugi. 1967;16(3):178.
  25. Fujiwara H, Hamashima Y. Pathology of the heart in Kawasaki disease. Pediatrics. 1978;61(1):100‐107
  26. Sharma H, Smith D, Turner CE, et al. Clinical and Molecular Epidemiology of Staphylococcal Toxic Shock Syndrome in the United Kingdom. Emerg Infect Dis. 2018;24(2):258‐266. doi:10.3201/eid2402.170606
  27. Chen KY, Cheung M, Burgner DP, Curtis N. Toxic shock syndrome in Australian children. Arch Dis Child. 2016;101(8):736‐740. doi:10.1136/archdischild-2015-310121
  28. DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, et al. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000-2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One. 2011;6(8):e22997. doi:10.1371/journal.pone.0022997
  29. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. The Evaluation and Management of Toxic Shock Syndrome in the Emergency Department: A Review of the Literature. J Emerg Med. 2018;54(6):807‐814. doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.048
  30. RIVM. LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties inclusief MRSA (2011), laatste wijziging april 2014, via http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Staphylococcus_aureus_infecties_inclusief_MRSA
  31. RIVM. LCI-richtlijn Groep A-streptokokkeninfectie (GAS) (2011), laatste wijziging december 2014, viahttp://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Groep_A_streptokokkeninfectie_GAS
  32. CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System. Toxic Shock Syndrome (Other Than Streptococcal) (TSS) 2011 Case Definition. https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/toxic-shock-syndrome-other-than-streptococcal/case-definition/2011/
  33. https://www.theguardian.com/society/2020/apr/29/more-cases-of-rare-syndrome-in-children-reported-globally
  34. Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A, et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study [published online ahead of print, 2020 May 13]. Lancet. 2020;10.1016/S0140-6736(20)31103-X. doi:10.1016/S0140-6736(20)31103-X
  35. Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;395(10237):1607‐1608. doi:10.1016/S0140-6736(20)31094-1
  36. https://www.npostart.nl/nos-journaal/25-05-2020/POW_04508735
  37. https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/kindersartsen-zien-relatie-tussen-coronavirus-en-kinderziekte-kawasaki~b4f3d025/?referer=https%3A%2F%2Fwww.google.com%2F
  38. European Centre for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children – 15 May 2020. ECDC: Stockholm; 2020.
  39. Feldstein L, Rose E, Horwitz S, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents [published online ahead of print, 2020 Jun 29]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2021680. doi:10.1056/NEJMoa2021680
  40. Whittaker E, Bamford A, Kenny J, et al. Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2 [published online ahead of print, 2020 Jun 8]. JAMA. 2020;e2010369. doi:10.1001/jama.2020.10369
  41. Toubiana J, Poirault C, Corsia A, et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020;369:m2094. Published 2020 Jun 3. doi:10.1136/bmj.m2094
  42. Sanna G, Serrau G, Bassareo P, et al. Children’s heart and COVID-19: Up-to-date evidence in the form of a systematic review. Eur J Pediatr. 2020;179(7):1079-1087. doi:10.1007/s00431-020-03699-0
  43. Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, et al. Acute heart failure in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) in the context of global SARS-CoV-2 pandemic [published online ahead of print, 2020 May 17]. Circulation. 2020;10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360
  44. Alunno A, Carubbi F, Rodríguez-Carrio J. Storm, typhoon, cyclone or hurricane in patients with COVID-19? Beware of the same storm that has a different origin. RMD Open. 2020;6(1):e001295. doi:10.1136/rmdopen-2020-001295
  45. WHO Global. COVID-19 Clinical Care. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. Scientific Brief. 15 may 2020. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in Children.

Pin It on Pinterest

Share This