Achtergrond
In de vorige blogpost COVID-19 and… the heart – cardiale effecten van COVID-19 infecties (deel 1) zijn we in gegaan op de effecten van COVID-19 op het hart. Betrokkenheid lijkt te berusten op directe schade aan de endotheelcellen via de ACE-2 receptoren en/of op basis van cytokine storm secundair aan de immuunrespons.
Daarnaast hebben het acuut coronair syndroom (ACS), myocarditis en hartfalen besproken. De belangrijkste conclusies hieruit zijn dat je bij COVID-19 hier alert op moet zijn. Een echo cor of point-of-care ultrasound (POCUS) kan helpen in de differentiatie.
We concludeerden dat er weinig verschil in behandeling is tussen COVID-19 patiënten en niet COVID-19 patiënten wat betreft cardiale pathologie.
In deze blogpost zullen we ingaan op de takotsubo cardiomyopathie, diverse ritmestoornissen, cardiogene shock, reanimatie en de meerwaarde van (cardiale) diagnostiek bij COVID-19 patiënten.
Takotsubo cardiomyopathie
Takotsubo cardiomyopathie is een syndroom gekarakteriseerd door acute en tijdelijke regionale linker ventrikel (LV) dysfunctie. Dit wordt getriggerd door emotionele stress, maar is ook geassocieerd met infecties en respiratoir falen.(1)
Giustino et al. beschrijven 5 casussen van patiënten met COVID-19, waarbij met een echo cor een takotsubo cardiomyopathie is vastgesteld.(2) Dit was 4.2% van de patiënten met een indicatie voor een echo cor. De mediane leeftijd was 66 jaar.
Deze patiënten hadden klachten van kortademigheid of pijn op de borst. Echo cor toonde bij alle 5 een verminderde LV functie. Drie patiënten hebben levend het ziekenhuis verlaten en twee zijn overleden. De behandeling van een takotsubo cardiomyopathie is ondersteunend.
Ritmestoornissen
Er wordt ervan uitgegaan dat ritmestoornissen op vergelijkbare wijze kunnen worden uitgelokt door COVID-19 als door andere infecties (koorts, hypoxie en/of adrenerge tonus). Daarnaast kan het ook secundair zijn aan myocarddisfunctie, myocarditis, ACS of hartfalen.(3)
In een Chinees onderzoek van 138 patiënten met COVID-19 had 16.7% van de opgenomen patiënten en 44.4% van de IC-patiënten ritmestoornissen. (4) In dit onderzoek werden de type ritmestoornissen niet beschreven. Het is echter aannemelijk dat atriumfibrilleren (AF), net als bij andere infecties, ook bij COVID-19 wordt uitgelokt in het kader van Acute Respiratoire Distress Syndrome (ARDS) en sepsis. (3)
Er is geen onderzoek gedaan naar de behandeling van ritmestoornissen bij patiënten met COVID-19. De European Society of Cardiology (ESC) adviseert in principe dezelfde behandeling als in het geval van niet-COVID-19 patiënten (zie figuur 1).(3)
Figuur 1: Behandelalgoritme voor tachycardieën bij COVID-19 op basis van ESC Guidance(3)
Atriumfibrilleren
In kritiek zieke patiënten met nieuw ontstaan AF en hemodynamische instabiliteit is een gesynchroniseerde shock de eerste keuze qua behandeling, net zoals dit los van COVID-19 het geval is. Tevens dient op basis van de CHA2DS2VASc score eventueel met antistolling gestart te worden.
Bij patiënten met COVID-19 die hemodynamisch stabiel zijn, adviseert de ESC behandeling gericht op rate-control, gezien de kans op conversie groter is als ze minder ziek zijn (zie figuur 1). Indien ze symptomatisch blijven of hemodynamisch instabiel worden, adviseert de ESC wel een cardioversie.(3)
Ventriculaire tachycardieën
In het geval van hemodynamische instabiliteit dient een cardioversie verricht te worden (zie figuur 1).
Bij hemodynamisch stabiele patiënten én behandeling met chloroquine (in studieverband) is het advies van de ESC om geen amiodaron te geven. Chloroquine heeft namelijk QTc verlengende effecten (zie ook de blogpost: de herontdekking van chloroquine: van malaria naar corona), evenals amiodaron en dat geeft een verhoogd risico op torsades de pointes.
In plaats van amiodaron wordt eerst een elektrocardioversie geadviseerd en als tweede optie het geven van procaïnamide of lidocaïne. Deze middelen zijn echter minder effectief dan amiodaron. (3)
Wees bij de behandeling van ritmestoornissen bij COVID-19 alert op uitlokkende factoren: hypoxie, hypovolemie, elektrolytafwijkingen, metabole acidose, medicatie/toxines en myocardiale ischemie. Voorkom en behandel ze.
QTc verlenging en Torsades de Pointes
Een deel van de patiënten wordt of werd behandeld met (hydroxy)chloroquine en/of azitromycine. Deze middelen hebben beiden een QT-verlengend effect, wat zoals gezegd kan leiden tot torsades de pointes.
Saleh et al. onderzochten het effect van (hydroxy)chloroquine en azitromycine op de QTc tijd en ontwikkeling van torsades de pointes. (5) De QTc tijd nam gemiddeld 10ms toe bij een behandeling met alleen (hydroxy)chloroquine en 30ms bij patiënten behandeld met (hydroxy)chloroquine en azitromycine. De behandeling werd bij 7 patiënten gestaakt (3.5%) en er werden geen ritmestoornissen waargenomen.(6,7)
Mehra et al. publiceerden recent een groot onderzoek in de Lancet waaruit lijkt dat er geen voordelen zijn van de toepassing van (hydroxy)chloroquine. (6) Zij toonden zelfs een lagere overleving aan bij het gebruik van (hydroxy)chloroquine. De landelijke richtlijn adviseert momenteel alleen (hydroxy)chloroquine te gebruiken in studieverband. (7)
De ESC adviseert de behandeling van torsades de pointes door intraveneus (i.v.) magnesium te geven, het middel te staken, een normaal kalium gehalte na te streven en het staken van middelen die een bradycardie induceren en zo nodig isoprenaline i.v. te starten of een tijdelijke pacemaker te plaatsen. (3)
In principe is de behandeling van ritmestoornissen hetzelfde als bij een niet-COVID-19 patiënt, maar wees bij de behandeling alert op het gebruik van (hydroxy)chloroquine.
De combinatie amiodaron en hydroxychloroquine dient vermeden te worden!
Cardiogene shock
Patiënten met een ernstige COVID-19 infectie hebben het risico op een cardiogene shock, eventueel gecombineerd met een septische shock. (3)
De oorzaken van cardiogene shock bij COVID-19 kunnen bijvoorbeeld acuut myocardinfarct, myocarditis en gedecompenseerd hartfalen zijn, maar er zijn ook casus beschreven van een obstructieve shock door tamponade of massale longembolieën.(3,8,9)
Het is belangrijk te differentiëren tussen verschillende soorten shock, bijvoorbeeld door middel van een Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) echografie.
Patiënten dienen intensief gemonitord te worden en een elektrocardiogram (ECG), Point Of Care Ultrasound (POCUS)/bedside echo cor en spoed cornonair angiogram (CAG) dienen ten minste overwogen te worden, afhankelijk van potentiele oorzaken voor een cardiogene shock.
Wees alert op het ontstaan van shock en denk naast een septische shock bij COVID-19 ook aan cardiogene en obstructieve shock!
Reanimatie
De richtlijnen van de Nederlandse reanimatieraad zijn aangepast aan de COVID-19 pandemie.(10)
De belangrijkste aanpassingen voor reanimaties binnen het ziekenhuis zijn bij patiënten met (verdenking van) COVID-19:
- Draag de beschermmiddelen conform het geldende, lokale protocol en houd het team zo klein mogelijk.
- Er wordt geen mond-op-mond of mond-op-masker beademing toegepast, vanwege het risico op bestemming met COVID-19 via aerosolen.
- Na de eerste ritmecheck is het belangrijkste om zo snel mogelijk de luchtweg te zekeren door een bekwaam teamlid, bij wie de kans op een first-pass succesvolle intubatie het grootst is (vanwege het risico van intubatie op aerosol overdracht). Alternatieven zijn supraglottische luchtwegmethode (SGA) of masker-ballon beademing met 2 personen.
- Indien er sprake is van een bewezen COVID-19 infectie én er sprake is van een asystolie en hypoxisch arrest dient overwogen te worden om geen reanimatie op te starten vanwege de zeer infauste prognose.
Diagnostiek
ECG
Er worden tot nog toe geen specifieke ECG veranderingen beschreven bij COVID-19 infecties. Wel kan COVID-19 gemedieerde myocarditis-, pericarditis- of ACS-ECG afwijkingen veroorzaken, conform de afwijkingen bij niet-COVID gemedieerde myocarditis, pericarditis of ACS.(3)
Biomarkers
Troponine T
Troponine T is een biomarker die onder andere verhoogd kan zijn bij myocardiale schade.(3) De oorzaken zijn onder te verdelen in:
- myocardiale schade gerelateerd aan ACS (type 1 ischemie)
- myocardiale schade ten gevolge van een gebrek aan zuurstof of disbalans (verminderde perfusie of toegenomen vraag) (type 2 ischemie)
- andere oorzaken (zowel cardiaal als niet cardiaal, bijv. hartfalen, myocarditis, sepsis, chronische nierinsufficiëntie of longembolieën).(11)
Uit Chinees onderzoek blijkt dat 5-25% van de COVID-19 patiënten een verhoogde troponine T heeft.(12,13) De hoogte van het troponine leek daarbij te stijgen naarmate de ernst de COVID-19 infectie toenam. Tevens was in deze studie een verhoogd troponine T gerelateerd aan een verhoogde mortaliteit (59.6% vs 8.9%).(14)
De ESC adviseert bij COVID-19 patiënten met milde elevaties van de troponines (<2-3x upper limit of normal (ULN)) geen work-up te doen naar type 1 ischemie, behalve als er sterke aanwijzingen zijn voor een ACS op basis van anamnese en ECG.
Bij troponines die sterk verhoogd zijn (> 5x ULN) adviseert de ESC op basis van het klinisch beeld en ECG een overweging te maken of er sprake is van type 1 ischemie. Een echo cor behoort dan tot het diagnostische proces evenals een CAG.(3)
NT-proBNP
NT-proBNP (N-Terminal B-type Natriuretic Peptide) is een biomarker die duidt op hemodynamische, myocardiale stress en kan passen bij hartfalen. Echter, deze waarde is ook vaak verhoogd bij patiënten die ernstig ziek zijn op basis van andere pathologie waardoor het soms moeilijk te interpreteren is. (3) De ESC adviseert de waarde alleen te bepalen indien er klinisch een verdenking hartfalen is bij COVID-19 patiënten.
Echo cor
De ESC adviseert om bij COVID-19 patiënten een echo cor te maken, indien dit behandelconsequenties kan hebben en de echo te richten op de vraagstelling. Het is een goede manier om te screenen voor cardiovasculaire complicaties.(3)
Daarnaast schrijven Peng et al. dat de echo een goed hulpmiddel is om de volumestatus te beoordelen bij kritiek zieke patiënten en te kijken naar aanwijzingen voor rechtsoverbelasting, takotsubo cardiomyopathie en om de LVF te beoordelen bij COVID-19 patiënten.(15)
Een echo cor/POCUS kan bij COVID-19 het sleutelelement zijn in de diagnostiek naar een ACS bij verhoogde cardiale enzymen. Echografie kan dan onderscheid maken tussen een ACS en andere aandoeningen, zoals bijvoorbeeld een peri-/myocarditis, of een takotsubo cardiomyopathie.
Bottom line
Wees alert op een potentiële samenloop van COVID-19 en cardiale ziektebeelden. Een echo cor of POCUS kan helpen in het differentiëren tussen de verschillende typen cardiale pathologie en niet-cardiale pathologie.
De behandeling van cardiale aandoeningen is in wezen hetzelfde als bij niet COVID-19 patiënten. Een uitzondering is het gebruik van amiodaron bij ritmestoornissen ten tijde van het gebruik van hydroxychloroquine. Dit wordt wegens het risico op verlengde QTc tijd alleen in studieverband toegediend
Daarnaast is het reanimatiebeleid aangepast voor patiënten met (verdenking van) COVID-19. Er wordt geadviseerd de thoraxcompressies uit te voeren zonder mond-op-mond beademing. Tevens moet er zo vroeg mogelijk geïntubeerd worden in verband met het risico op aeresol vorming. Bij patiënten met een bewezen COVID-19 infectie en een asystolie dient overwogen te worden reanimatie niet te starten danwel te staken gezien de infauste prognose.
Disclaimer
De kennis over COVID-19 breidt zich continu uit. Wij hebben bij de totstandkoming van deze blogpost getracht de meest recente literatuur overzichtelijk samen te vatten. Het is ons inziens raadzaam om bij specifieke vragen/beleidsmatige keuzes de laatste richtlijnen van bijvoorbeeld het RIVM, de ESC en de SWAB te volgen.
Auteur:Lynn Kemper, AIOS SEH
Reviewers:
Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG en eigenaar van MakeScienceWork
Leonie Geut, SEH-arts KNMG
Referenties
(1) Medina de Chazal H, Del Buono MG, Keyser-Marcus L, Ma L, Moeller FG, Berrocal D, et al. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2018 October 16;72(16):1955-1971.
(2) Giustino G, Croft LB, Oates CP, Rahman K, Lerakis S, Reddy VY, et al. Takotsubo Cardiomyopathy in Males with Covid-19. J Am Coll Cardiol 2020 June 04.
(3) ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020; Available at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance. Accessed 23-04-, 2020.
(4) Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020 February 07.
(5) Saleh M, Gabriels J, Chang D, Kim BS, Mansoor A, Mahmood E, et al. The Effect of Chloroquine, Hydroxychloroquine and Azithromycin on the Corrected QT Interval in Patients with SARS-CoV-2 Infection. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020 April 29.
(6) Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet 2020 May 22.
(7) Vollaard A, Gieling E, van der Linden P, Sinha B, de Boer M. Medicamenteuze behandelopties bij patiënten met COVID-19 (infecties met SARS-CoV-2). 2020; Available at: https://swab.nl/nl/covid-19. Accessed 29-05-, 2020.
(8) Dabbagh MF, Aurora L, D’Souza P, Weinmann AJ, Bhargava P, Basir MB. Cardiac Tamponade Secondary to COVID-19. JACC Case Rep 2020 April 23.
(9) Ullah W, Saeed R, Sarwar U, Patel R, Fischman DL. COVID-19 complicated by Acute Pulmonary Embolism and Right-Sided Heart Failure. JACC Case Rep 2020 April 17.
(10) IN-hospital reanimatie bij patiënt met (verdenking van) COVID-19. 2020; Available at: https://reanimatieraad.nl/app/uploads/2020/03/ADVIES-NRR-ALS_COVID19_versie2.1_200327.pdf. Accessed 06-05-, 2020.
(11) I. Beardsell. COVID-19 and the Heart. St. Emlyn’s. 2020; Available at: https://www.stemlynsblog.org/covid-19-and-the-heart-st-emlyns/. Accessed 06-05-, 2020.
(12) Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 March 28;395(10229):1054-1062.
(13) Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020 March 27.
(14) Atallah B, Mallah SI, AbdelWareth L, AlMahmeed W, Fonarow GC. A Marker of Systemic Inflammation or Direct Cardiac Injury: Should Cardiac Troponin Levels be Monitored in COVID-19 Patients? Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2020 April 29.
(15) Peng QY, Wang XT, Zhang LN, Chinese Critical Care Ultrasound Study Group, (CCUSG). Using echocardiography to guide the treatment of novel coronavirus pneumonia. Crit Care 2020 April 10;24(1):143-z.
Recente reacties