Inleiding
Er wordt steeds meer bekend over het SARS-CoV-2 virus en het ziektebeeld COVID-19. We weten inmiddels dat de typische presentatie lijkt te bestaan uit koorts, algehele malaise, hoesten en benauwdheid. Dit is reeds eerder besproken op fan of EM in de blogpost: COVID-19 – In de ban van de kroon.
Patiënten met bovenstaande klachten worden momenteel als COVID-19 verdacht beschouwd. Er komen echter ook patiënten op de SEH met bijvoorbeeld pijn op de borst, ritmestoornissen of een insult, waarbij COVID-19 mogelijk een rol lijkt te spelen.(1,2)
Hoe zit dat nou precies? Wat zijn de effecten van COVID-19 op andere orgaansystemen? Vragen die we in deze serie gaan beantwoorden. In deze blogpost: COVID-19 en het hart deel 1.
Cardiale betrokkenheid bij COVID-19 lijkt vaker voor te komen dan je misschien denkt
Uit de eerste onderzoeken naar COVID-19 uit China, weten we dat er mogelijk sprake kan zijn van cardiale betrokkenheid. Huang et al. beschrijven in hun studie (eerste studie in Wuhan) dat bij 5 patiënten (12%) sprake was van acute cardiale betrokkenheid.(3) Zij definieerden dit als een high sensitive troponine I >28pg/ml of nieuwe afwijkingen op het elektrocardiogram (ECG) of het echo cor.
Een andere studie uit Wuhan beschrijft eveneens cardiale betrokkenheid bij 7.2% van de totale populatie met COVID-19 en bij 22% van de COVID-19 patiënten op de IC. Van deze patiënten had 16.7% van de totale populatie COVID-19 patiënten en 44% van de patiënten met COVID-19 op de IC ritmestoornissen.(4)
Daarnaast lijken patiënten met een cardiovasculaire voorgeschiedenis een groter risico te hebben op overlijden. Patiënten met hartfalen hebben een groter risico te overlijden aan COVID-19 (OR 2.48). Andere onafhankelijke voorspellers voor het overlijden aan COVID-19 lijken leeftijd >65 jaar (OR 1.93), mannelijk geslacht, coronarialijden (OR 2.70), ritmestoornissen (OR 1.95), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (OR 2.96) en roken (OR 1.79) te zijn.(5)
Uit Chinese studies blijkt dat cardiale betrokkenheid t.g.v. COVID-19 infecties varieert van 7% bij de opgenomen populatie tot ruim 20% bij patiënten op de IC.
Cardiale betrokkenheid ontstaat via verschillende mechanismen
Het SARS-Cov-2 virus bindt zich aan angiotensine-converting enzyme 2 receptor (ACE-2). Via deze receptor gaat het virus de lichaamscel in. In de cel komt RNA van het virus vrij en wordt gerepliceerd. Hierna verlaat het in vesikels de cel en verspreidt het zich.
De ACE-2 receptoren bevinden zich in de longen, maar daarnaast ook in het hart, bloedvaten en maag-darm stelsel. Figuur 1 toont de huidige hypothese voor myocardiale betrokkenheid bij SARS-Cov-2 infecties.(1,6) In deze afbeelding is te zien dat SARS-Cov-2 op verschillende manieren effect zou kunnen hebben op het cardiovasculaire systeem. De twee belangrijksten zijn:
- Endotheel disfunctie
Directe schade van endotheelcellen kan leiden tot endotheeldisfunctie, met micro- en macrovasculaire schade tot gevolg. Secundair hieraan kunnen trombo-embolieën ontstaan, waardoor een acuut coronair syndroom (ACS) of andere trombo-embolische complicaties kunnen plaatsvinden.
- Immuunrespons
Een ander mechanisme voor het ontwikkelen van cardiale betrokkenheid wordt veroorzaakt door een immuunrespons. Hierdoor kan een cytokine storm ontstaan. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot een plaque ruptuur en daarmee een ACS. Maar ook een pericarditis of myocarditis, met (secundair hieraan) hartritmestoornissen of hartfalen zijn beschreven.
Figuur 1: Cardiovasculaire betrokkenheid bij COVID-19, manifestaties en hypothetische mechanismen.(1)
Cardiale beelden bij COVID-19
Acuut coronair syndroom
Zoals net besproken is een bekend pathofysiologisch proces waarbij ACS ontstaat ten gevolge van een COVID-19 infectie de systemische inflammatie die leidt tot een atherosclerotische plaque ruptuur en acuut myocardinfarct of type 2 ischemie.(7,8)
Er is weinig bekend over de prevalentie en incidentie van een ACS bij COVID-19. Twee case reportsbeschrijven ST-elevatie bij COVID-19 infecties, waarbij er slechts in één casus daadwerkelijk sprake was van een ACS. In de andere casus stegen de cardiale enzymen niet en normaliseerde het ECG. Er werd geen diagnose genoemd.(9,10) In Noord-Italië was bij 24 patiënten een STEMI de eerste uiting van COVID-19. Bij coronair angiografie (CAG) werd bij 60% een evidente culprit laesie gevonden,(11)
De European Society of Cardiology (ESC) adviseert om patiënten met een STEMI te behandelen middels een primaire PCI en deze patiënten momenteel als COVID verdacht te benaderen.
Voor non-STEMI’s adviseren zij patiënten met een very high risk (hemodynamische instabiliteit, refractaire pijn ondanks behandeling, levensbedreigende ritmestoornissen, mechanische complicaties en acuut hartfalen) direct te behandelen. De high-risk groep dient binnen 24 uur een CAG te krijgen, net als voor het COVID-19 tijdperk. Zij adviseren voor de intermediaire risk groep eerst niet-invasieve beeldvorming.(1)
Wees bedacht op zowel de mogelijke invloed van COVID-19 op de kans op ACS, als op de mogelijkheid van het gelijktijdig voorkomen van beide ziektebeelden. Op basis van de huidige cijfers is niet te zeggen of een ACS vaker voorkomt bij COVID-19 dan in de reguliere populatie. De behandeling is bij hoog risico patiënten niet anders dan normaal.
Myocarditis
Een myocarditis is een ontsteking van het myocard, wat kan worden veroorzaakt door bacteriën, virussen en schimmels. Het is tevens beschreven bij het Severe Acute Respiratory Syndrome corona virus (SARS-CoV-virus) en het Middle East Respiratory Syndrome corona virus (MERS virus).
De pathogenetische processen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor een myocarditis zijn: een binding van het virus aan de myocardcellen of secundair via een systemische inflammatie en een cytokinenstorm.
Myocarditis kan zich heel mild presenteren, maar ook fulminant. ECG veranderingen komen voor, zoals geleidingsstoornissen en tachycardieën. Echografisch kan er sprake zijn van een verminderde linker ventrikelfunctie (LVF).
Er zijn enkele case-reports beschreven, waarbij er sprake leek te zijn van een myocarditis bij COVID-19 patiënten.(12-15) De leeftijd van deze 4 patiënten varieerde tussen 21 en 69 jaar. De behandeling was gericht op ondersteuning. Eén patiënt werd behandeld met antivirale therapie (lopinavir–ritonavir), corticosteroïden en immunoglobulines. Een andere patiënten alleen met corticosteroïden. Drie patiënten zijn hersteld, één patiënt is overleden.
Deng et al hebben een retrospectief onderzoek uitgevoerd naar cardiale betrokkenheid bij 112 bewezen COVID-19 patiënten. Uit dit onderzoek bleek dat 14 patiënten (12.5%) afwijkingen hadden, die zouden kunnen passen bij myocarditis. De diagnostische criteria die zij aanhielden waren:
- elevatie van troponine I 3x groter dan 0.12 ng/mL én
- passende afwijkingen op het ECG of echo cor
Echter, 5 patiënten uit dit onderzoek hadden pre-existente cardiovasculaire ziekten en één patiënt kreeg een acuut myocardinfarct 4 dagen na de ziekenhuisopname. Het is de vraag of de diagnose myocarditis de juiste is geweest. Hiermee blijven er 8 patiënten over met een reële myocarditis (7.1%).(16)
De ESC raadt aan om een MRI-scan te maken bij een verdenking myocarditis.(1,6) De diagnose myocarditis dient overwogen te worden bij patiënten met acute pijn op de borst, ST-segment veranderingen, ritmestoornissen en hemodynamische instabiliteit zonder significant coronairlijden of bij patiënten met acuut hartfalen. Een CT-coronairen of CAG wordt aangeraden om een ACS uit te sluiten.(1) De ESC doet geen uitspraken over de behandeling.
Typische verschijnselen van een myocarditis zijn verhoogde troponines, verminderde linker ventrikelfunctie en/of ernstige ritmestoornissen, waarbij geen aanwijzingen zijn voor een andere oorzaak. Andere oorzaken dienen te worden uitgesloten. Behandeling ten tijde van COVID-19 is gericht op ondersteuning.
Hartfalen
Hartfalen in het kader van COVID-19 ontstaat hypothetisch secundair aan een myocarditis of na een ACS. Patiënten met bekend hartfalen kunnen ten tijden van een infectie een exacerbatie krijgen.(1,8)
Zhou et al. vonden in een retrospectieve cohort studie dat 23% van de patiënten met COVID-19 acuut hartfalen ontwikkelde tijdens de opname.(17) Arentz et al. vonden dat 7 (33%) van de 21 kritiek ziekte COVID-19 patiënten op de IC een cardiomyopathie ontwikkelden. Dit werd gedefinieerd als een verminderde LVF bij echo cor met tekenen van cardiogene shock met verhoging van CK of troponines of afname van de centraal veneuze zuurstof saturatie (< 70%) zonder een voorgeschiedenis van hartfalen.(18) Zij beschrijven niets over de oorzaak van de verminderde LVF.
Een verhoogd NT-proBNP kan duiden op hartfalen. Dit kan echter ook verhoogd zijn door andere oorzaken, zoals nierfalen, hypertensie, pulmonale aandoeningen, leeftijd en sepsis. Het advies is om een echo cor te verrichten om onderscheid te maken tussen hartfalen en andere oorzaken van een verhoogd NT-proBNP.(1)
De ESC adviseert dezelfde behandeling voor hartfalen bij COVID-19 als bij patiënten zonder COVID-19. Uitlokkende factoren kunnen zijn: ischemie, inflammatie, ritmestoornissen, myocarditis en een stress-geïnduceerde cardiomyopathie.(1)
De behandeling van hartfalen bij COVID-19 is hetzelfde als bij patiënten zonder COVID-19. Overweeg bij een verhoogd NT-proBNP om een echo te maken ter beoordeling van de hartfunctie en de onderliggende oorzaak, zoals bijvoorbeeld een nieuwe cardiomyopathie, myocarditis of ACS.
Bottom line
Wees alert op een potentiële samenloop van COVID-19 en cardiale ziektebeelden. POCUS of echo cor kan helpen in het differentiëren tussen de verschillende typen cardialeen niet-cardiale pathologie.
De behandeling van cardiale aandoeningen is in wezen hetzelfde als bij niet COVID-19 patiënten. In deze blogpost hebben we het ACS, myocarditis en hartfalen besproken. In deel 2 van COVID-19 and the heart zullen we dieper ingaan op de dagnostiek en daarnaast de ritmestoornissen, cardiogene shock en het reanimatieprotocol bespreken.
Disclaimer
De kennis over COVID-19 breidt zich continu uit. Wij hebben bij de totstandkoming van deze post getracht de meest recente literatuur op dit moment overzichtelijk samen te vatten. Het is onsinziens raadzaam om bij specifieke vragen/beleidsmatige keuzes de laatste richtlijnen van bijvoorbeeld het RIVM, de ESC en de SWAB te volgen.
Auteur: Lynn Kemper, AIOS SEH
Reviewers:
Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG en eigenaar van MakeScienceWorkLeonie Geut, SEH-arts KNMG
Bronnen
(1) ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020; Available at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance. Accessed 23-04-, 2020.
(2) Talan J. COVID-19: Neurologists in Italy to Colleagues in US: Look for Poorly-Defined Neurologic Conditions in Patients with the Coronavirus. 2020; Available at: https://journals.lww.com/neurotodayonline/blog/breakingnews/pages/post.aspx?PostID=920. Accessed 23-04-, 2020.
(3) Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020 February 15;395(10223):497-506.
(4) Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020 February 07.
(5) Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med 2020 May 01.
(6) Guzik TJ, Mohiddin SA, Dimarco A, Patel V, Savvatis K, Marelli-Berg FM, et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. Cardiovascular research 2020 14-04-.
(7) Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med 2020 April 18.
(8) Bonow RO, Fonarow GC, O’Gara PT, Yancy CW. Association of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) With Myocardial Injury and Mortality. JAMA Cardiol 2020 March 27.
(9) Siddamreddy S, Thotakura R, Dandu V, Kanuru S, Meegada S. Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Presenting as Acute ST Elevation Myocardial Infarction. Cureus 2020 April 22;12(4):e7782.
(10) Loghin C, Chauhan S, Lawless SM. Pseudo acute myocardial infarction in a young COVID-19 patient. JACC Case Rep 2020 April 27.
(11) Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, Andreini D, Ferrante G, Ancona M, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation 2020 April 30.
(12) Kim IC, Kim JY, Kim HA, Han S. COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient. Eur Heart J 2020 April 13.
(13) Doyen D, Moceri P, Ducreux D, Dellamonica J. Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes. Lancet 2020 April 23.
(14) Zeng JH, Liu YX, Yuan J, Wang FX, Wu WB, Li JX, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection 2020 April 10.
(15) Paul JF, Charles P, Richaud C, Caussin C, Diakov C. Myocarditis revealing COVID-19 infection in a young patient. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2020 April 27.
(16) Deng Q, Hu B, Zhang Y, Wang H, Zhou X, Hu W, et al. Suspected myocardial injury in patients with COVID-19: Evidence from front-line clinical observation in Wuhan, China. Int J Cardiol 2020 April 08.
(17) Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 March 28;395(10229):1054-1062.
(18) Arentz M, Yim E, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong M, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 March 19.
Recente reacties