Na het lezen van deze blogpost weet je 

• … dat op de Spoedeisende Hulp (SEH) niet alleen geldt: “wat heeft deze patiënt?”, maar vooral “wat heeft deze patiënt nodig?” (nu, over 10 minuten, over een uur);
  
• … dat de SEH-benadering een goede structuur is om antwoord te kunnen geven op bovenstaande vraag;
• … dat de ABCDE-structuur een goed hulpmiddel is om vitaal bedreigende problemen op te sporen;
• … hoe een differentiaaldiagnose in de spoedeisende geneeskunde opgebouwd kan worden.

Patiënten presenteren zich met symptomen, niet met diagnoses 

 Op de SEH zorgen we op ieder moment van de dag voor elke patiënt die onze zorg nodig heeft. Van een patiënt met een pijnlijke enkel tot een patiënt met acute benauwdheid tot iemand die in een reanimatiesetting door de ambulance wordt binnengebracht. Dit doen we dag en nacht, alle dagen van het jaar. Dit betekent dat een SEH continu klaar moet zijn voor een nieuwe, onverwachte situatie. Dit vraagt een goed uitgeruste afdeling met de juiste ruimtes, materialen en zorgverleners.

Patiënten zoeken medische hulp met symptomen, niet met diagnoses. De patiënt die komt met pijn op de borst kan een myocardinfarct hebben, maar net zo goed een longembolie, aortadissectie, pneumothorax of refluxklachten. De patiënt met bovenbuikspijn kan last hebben van zijn galblaas of alvleesklier, maar de klachten kunnen ook veroorzaakt worden door een myocardinfarct of een maagzweer. 

Juist bij de patiënten die onze zorg het meest nodig hebben, starten we een behandeling vóórdat we een diagnose hebben. Een essentieel onderdeel van werken in de Spoedeisende Geneeskunde is het snel moeten nemen van beslissingen, ook als er op dat moment nog maar weinig informatie is. 

Zorgverleners op de SEH maken daarom gebruik van een benadering die anders is dan de ‘klassieke benadering’ die in andere specialismen de boventoon voert. De klassieke benadering bestaat achtereenvolgens uit anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiaaldiagnose opstellen, aanvullend onderzoek, diagnose stellen en tot slot behandeling starten. De klassieke benadering is gericht op de vraag “Wat is de diagnose?” Of anders geformuleerd: “wat heeft deze patiënt?” De SEH-benadering richt zich aan de andere kant op de vraag: “Wat heeft deze patiënt nodig?” Wat is er nu nodig? Wat is er over 10 minuten nodig? En over 2 uur?

 Klassiek denken vs SEH denken = “wat is de diagnose” vs “wat heeft deze patiënt nodig”  

De SEH benadering

De SEH-benadering is een systematiek die er voor zorgt dat:

• patiënten die vitaal bedreigd zijn direct worden gestabiliseerd;
• patiënten direct symptoombestrijding krijgen (pijnbestrijding, anti-emetica, etc.);
• de juiste diagnostiek in een vroeg stadium wordt ingezet;
• dat de specifieke behandeling, wanneer nodig, wordt begonnen voordat “het plaatje compleet is”. 

Dit is van belang, omdat voorkomen moet worden dat een patiënt gedurende het diagnostisch traject klinisch verslechtert, terwijl belangrijke interventies al vanaf het begin hadden kunnen plaatsvinden. Zoals in figuur 1 schematisch is weergegeven, bestaat de SEH-benadering van een patiënt uit verschillende stappen.

Eerste beoordeling
Deze fase kan tijdens een telefoontje van de ambulance zijn, tijdens triage of bij verslechtering van de situatie van een patiënt. Er wordt zo snel mogelijk een inschatting gemaakt van de ernst van de klacht(en) en de hierbij best passende locatie binnen de SEH (kamer, shockroom e.d.). Er wordt actief besloten of direct resuscitatie nodig is en waar de volgende stap in het proces dient plaats te vinden.

Resuscitatie en stabilisatie 
Er vindt gelijktijdige beoordeling en behandeling plaats (gericht op acuut levensbedreigende aandoeningen) met als doel de patiënt te stabiliseren. Verder wordt in deze fase de eerste werkdiagnose gevormd en wordt een eerste specifieke behandeling opgestart. Vaak vindt deze fase plaats volgens de ABCDE-structuur.

Initiële behandeling
Er wordt vroeg in het proces besloten welke symptoombestrijding gewenst is, bijvoorbeeld pijnbestrijding, anti-emetica, angstreductie. Ook wordt hier besloten welke diagnostiek ingezet moet worden. Veelal gebeurt dit voordat een volledige beoordeling heeft kunnen plaatsvinden. 

Focussed Assesment 
In de focussed assessment vindt dan de meer klassieke vorm van patiënt benadering plaats. Deze bestaat uit een gerichte (hetero) anamnese, lichamelijk onderzoek en inzetten van relevante en aanvullende diagnostiek, wat dan leidt tot een werkdiagnose en differentiaaldiagnose.

Behandeling 
Hier vindt specifieke behandeling plaats gericht op de werkdiagnose en eventuele andere differentiaaldiagnoses . Daarnaast wordt een beleid gemaakt voor ondersteunende therapie (verlichten van symptomen, monitoring, IV vocht, catheter, etcetera). Verder wordt een plan gemaakt voor het voorkomen en behandelen van complicaties van het ziekteproces en van complicaties van de behandeling (voorkomen van veneuze trombose, delierpreventie etc.). Observatie en herbeoordeling vormen een belangrijk onderdeel van deze fase. Hier worden ook verdere behandeldoelen en -beperkingen opgesteld. 

Dispositie
Hier worden beslissingen genomen over consultatie, observatie, opname of ontslag. Zorg voor adequate overdracht van medische verantwoordelijkheid naar de juiste specialist (ook buiten het ziekenhuis) maakt hier onderdeel van uit.

ABCDE-structuur 

Een hulpmiddel om snel levensbedreigende problemen op te sporen is de ABCDE-structuur. Het doel van het opsporen van deze problemen, is dat je ze direct al kunt behandelen om te voorkomen dat de situatie verslechterd.

A = airway. Hier wordt beoordeeld of er een bedreigde luchtweg is. Je kunt hierbij denken aan een comateuze patiënt waarbij de luchtwegreflexen afwezig zijn. Of een zwelling in mond of keel bij anafylaxie, tumor of ontstekingsreactie. Bij traumapatiënten hoort hier ook de beoordeling van de cervicale wervelkolom bij.

B = breathing. Hier wordt beoordeeld of er problemen zijn in de ventilatie en of oxygenatie. Voorbeelden hiervan zijn bronchusobstructie, (spannings)pneumothorax of longoedeem.

C = circulation. Hier wordt beoordeeld of er sprake is van shock en wat de mogelijke oorzaak daarvoor zou kunnen zijn.

D = disability. Hier wordt onder andere het bewustzijn beoordeeld en of er sprake kan zijn van neurologisch uitval. Het meten van de glucose hoort hier ook bij. 

E = exposure/environment. Hier wordt gezocht naar huidafwijkingen en de temperatuur gemeten. 

De ABCDE-structuur is binnen de SEH-benadering in principe onderdeel van de resuscitatie en stabilisatie-fase en identificeert de noodzaak tot direct handelen (resuscitatie). Als die noodzaak er niet is, dan is de volgende stap de initiële behandeling.

Met de ABCDE-benadering kan je op een gestructureerde wijze levensbedreigende aandoeningen opsporen

Differentiaal diagnose

Een differentiaaldiagnose wordt binnen de Spoedeisende Geneeskunde vaak iets anders opgebouwd dan bij andere specialismen. De eerste stap is te beginnen met de meest waarschijnlijke diagnose. Dan de diagnoses die niet gemist mogen worden en actief overwogen en verworpen dienen te worden. Afgesloten wordt met de overige diagnoses, eventueel gerangschikt per tractus.

Door deze blogpost heb je geleerd: 

• dat op de SEH vooral geldt: “wat heeft deze patiënt nodig?” i.p.v. “wat heeft deze patiënt”
• wat de stappen van de SEH-benadering zijn;
• dat de ABCDE-structuur een goed hulpmiddel is om vitaal bedreigende problemen op te sporen;
• dat de differentiaaldiagnose opgebouwd kan worden uit de meest waarschijnlijke diagnose, de diagnoses die niet gemist moeten worden en de overige diagnoses.

Bronnen 

• De SEH-benadering is met toestemming overgenomen (en aangepast) uit: “Opleidingsplan Spoedeisende geneeskunde: versie 2017” van NVSHA

Auteur:
Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG

Reviewer:
Femke Geijsel, SEH-arts KNMG, FACEM, FRCEM