Inleiding

De subcapitale metacarpale-5 (MC-5) fractuur is een veelvoorkomend letsel op de Spoedeisende Hulp (SEH). Het komt voornamelijk voor bij jonge, gezonde mannen en bedraagt 20% van alle handfracturen.¹ Deze fractuur ontstaat door een axiale kracht op het metacarpofalangeale (MCP) gewricht in geflecteerde stand, vandaar de bijnaam “boksersfractuur”.^2,3

In de meeste gevallen wordt een conservatieve behandeling gestart, waarvoor diverse mogelijkheden bestaan: gips, buddy tape of bijvoorbeeld een ulnaire splint.¹ Volaire angulatie tot 70 graden wordt over het algemeen conservatief behandeld.¹ Ondanks veel wetenschappelijk onderzoek is er nog steeds geen consensus bereikt omtrent de beste conservatieve behandeling.

In de nieuwe Nederlandse richtlijn “Handfracturen” (2018) wordt beschreven dat een subcapitale MC-5 fractuur bij voorkeur een snelle functionele behandeling verdient. Dit betekent binnen 1 week  een softcast die een oefenstabiele situatie creëert of een buddy splint van de vierde en vijfde vinger.⁹ Echter, in diverse regionale traumaprotocollen staat dat een enveloppe gips de behandeling van eerste keus is.¹⁰

In de Nederlandse richtlijn “Handfracturen” (2018) staat dat een subcapitale MC-5 fractuur bij voorkeur een snelle functionele behandeling verdient.

De manier van behandelen heeft effect op de mate waarin iemand nog kan participeren in werk, sport en hobby’s. Daarnaast heeft het invloed op de follow-up.⁵ Bij behandeling middels gips volgt er een (vaak onnodige) poliklinische controle. Dit kan volgens onderzoek leiden tot patiënt ontevredenheid.⁶ Bij behandeling middels buddy tape zou verdere follow-up op de polikliniek eventueel niet nodig zijn. Dit kan naast het verhogen van patiënt tevredenheid ook zorgen voor minder belasting van de poliklinieken chirurgie en orthopedie.^5–7

Door middel van deze fanofEM blogpost van twee recent verschenen artikelen willen we meer inzicht geven in de keuze tussen gips en buddy tape als conservatieve behandeling voor subcapitale MC-5 fracturen.

Fig.1 Links conservatieve behandeling middels buddy tape, midden en rechts middels gips immobilisatie.⁸ 

Artikel 1

Pellatt R, Fomin I, Pienaar C, et al. Is Buddy Taping as Effective as Plaster Immobilization for Adults With an Uncomplicated Neck of Fifth Metacarpal Fracture? A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2019;74(1):88-97. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.01.03
 

Studieopzet

• Gerandomiseerde, gecontroleerd onderzoek (RCT)
• Inclusie van maart 2016 tot december 2017 in 2 publieke ziekenhuizen in Australië
   

PICO
Patiënten:

Inclusiecriteria:
patiënten van 18-70 jaar met een subcapitale MC-5 fractuur

Exclusiecriteria: patiënten jonger dan 18 jaar of ouder dan 70 jaar, open fracturen, grote rotatie-afwijking van de aangedane vinger beoordeeld door een arts, comminutieve fractuur, intra-articulaire fractuur, geassocieerd peesletsel, polytrauma of ander significant letsel bij presentatie, fractuur angulatie groter dan 70 graden, letsel ouder dan 1 week bij presentatie.

Interventie:
De vierde en vijfde straal van de aangedane hand werden middels buddy tape aan elkaar bevestigd voor 3 weken. Dit werd aangelegd door een gipsverbandmeester of indien niet aanwezig een getrainde clinicus. Het advies was om weer te werken wanneer dat mogelijk was. 

Controle:
Gipsimmobilisatie voor 3 weken. Dit werd aangelegd door een gipsverbandmeester of indien niet aanwezig een getrainde clinicus. Het advies was om weer te werken wanneer dat mogelijk was.

Outcome:
Primaire uitkomstmaat:

• Handfunctie na 12 weken, gemeten met de QuickDASH vragenlijst. Wanneer mogelijk werd deze score ook gemeten bij 3 en 6 weken na trauma bij mogelijke verlies van follow-up na 12 weken

Secondaire uitkomstmaat:

• Pijn- en tevredenheidsscore bij week 1 en week 12 op een numerieke meetschaal van 0-10
• Niet gewerkte dagen.
• Kwaliteit van leven vragenlijst na 12 weken; de EuroQol 5-dimension 3-level questionnaire (EQ-5D-3L).

Resultaten

• Geïncludeerd: buddy tape (BT) groep n=48 en gips (G) groep n=49.
• Gemiddelde leeftijd 26.5 jaar, man (85%).
• De gemiddelde volaire angulatie is in de BT-groep 28.7 graden en in de G-groep 30.8 graden.
• Na 12 weken waren er geen significante verschillen in handfunctie gemeten met de QuickDASH score tussen de BT-groep en G-groep.
• In de BT-groep zijn er geen gemiste werkdagen terwijl bij de G-groep dit gemiddeld 2 dagen was.
• Geen significant verschil tussen kwaliteit van leven, tevredenheidsscores en pijnscores tussen beide groepen.

Sterke punten

• Gerandomiseerde onderzoek (RCT).
• Klinisch relevant onderzoek.
• De follow-up tijd is voldoende om effecten te kunnen meten.
• De uitkomst zou implicaties kunnen hebben voor de verdere follow up van patiënten met een subcapitale MC-5 fractuur, namelijk in de eerste lijn.
• De populatie van deze studie is vergelijkbaar met de populatie die wij tegenkomen op de Spoedeisende hulp en vergelijkbaar met andere studies over subcapitale MC-5 fracturen.^1,3–5 

Limitaties

• De sample sizevan 98 patiënten werd na verlies van follow up net niet behaald. Gezien de aard van de interventies is ook gekeken naar de benodigde sample size voor een non-inferioritystudie in plaats van superiority Voor een non-inferiorityopzet, waarbij onderzocht wordt dat budy taping niet slechter is dan een behandeling met gips, zijn wel voldoende patiënten geïncludeerd.
• In opzet werd intention-to-treatanalyse uitgevoerd voor beide groepen. Door veel verlies van follow up voor de primaire uitkomstmaat is imputationanalyse verricht, waarbij onduidelijk beschreven wordt om welk aantal dit gaat. Bij de imputation analyse werden missende gegevens ingevuld door middel van schatting op basis van voorgaande uitkomsten (week 1,3 en 6) die wel beschikbaar waren. Tevens is er post-hoc een per-protocol analyse verricht en dit gaf geen verschil aan ten opzichte van de intention-to-treat
• Mogelijk is er sprake van een selectie bias doordat 41 patiënten niet zijn geïncludeerd. Dit komt onder andere door andere klinische prioriteiten op een drukke SEH en 34 patiënten wilden niet mee doen met de studie.
• De baselinequickDASH score werden gevraagd aan de deelnemers 7 dagen voor het trauma. Er werden hier uiteindelijk hogere baselinescores gezien dan na 12 weken, wat duidt op een betere functie na de behandeling dan voor het trauma in beide groepen. Er is niet gekeken naar de handfunctie voor het trauma of naar de functie van de andere hand.
• Er is niet gekeken naar grijpkracht en range of motion.

Artikel 2

Mackenzie SP, Carter TH, Jefferies JG, et al. Discharged but not dissatisfied : outcomes and satisfaction of patients discharged from the Edinburgh Trauma Triage Clinic. Bone Joint J. 2018;100(7):959-965. doi:10.1302/0301-620X.100B7.BJJ-2017-1388.R2

Studieopzet

• Retrospectief cohortstudie, gedurende 1 jaar
• Inclusie van augustus 2014 tot augustus 2015 in 1 publiek ziekenhuis in Edinburgh
• Alle patiënten die zich presenteerde met een extra-articulaire MC-5 fractuur werden de 1^e6 maanden behandeld middels gips, orthese of strapping (afneembare spalk) met poliklinische controle en de 2^e6 maanden middels buddy tape zonder poliklinische controle

PICO
Patiënten:
Inclusiecriteria: patiënten van >13 jaar met een geïsoleerde extra-articulaire MC-5 fractuur.

Exclusiecriteria: patiënten met bilaterale fracturen, andere fracturen aan dezelfde extremiteit, patiënten die moeten worden opgenomen in het ziekenhuis voor welke reden dan ook.

Interventie:
De vierde en vijfde straal van de aangedane hand werden middels buddy tape aan elkaar bevestigd en er werd geadviseerd om te mobiliseren op geleide van de klachten. Er werd een informatiefolder meegegeven met informatie betreffende het te verwachten beloop en er werd geen controle op de polikliniek afgesproken.

Controle:
Behandeling middels gips, afneembare spalk met controle op de polikliniek na 1 of 2 weken.

Outcome:
Primaire uitkomstmaat:

• Handfunctie na 6 maanden, gemeten met de QuickDASH vragenlijst
• Kwaliteit van leven na 6 maanden gemeten met de EuroQol 5-dimension questionnaire (EQ-5D-3L).
• Patiënt-tevredenheid na 6 maanden.

Secondaire uitkomstmaat:

• Vragenlijst betreffende de Pijnscore middels VAS.⁹
• Vragenlijst betreffende terugkeer naar werk en sport.

Resultaten:

• Geïncludeerd: BT-groep n= 88 en G-groep n=108.
• Gemiddelde leeftijd 26.5 jaar, man (84%).
• De Mediane QuickDASH en EQ-5D score is significant verschillend, dit ten gunste van de BT-groep (resp. p.001 & p=.011).
• Geen significant verschil voor VAS-pijn score, terugkeer naar werk en/of sport en overall patiënt-tevredenheid tussen beide groepen. 

Sterke punten:

• Groot aantal inclusies.
• Klinisch relevant onderzoek.
• Gebruik van gevalideerde uitkomstmaten.
• Enige studie die functionele uitkomsten en patiënt-tevredenheid vergelijkt tussen patiënten met en zonder follow-up na extra-articulaire subcapitale MC-5 fractuur.

Limitaties:

• Het is een retrospectieve studie.
• Geen fysieke controle na 6 maanden.
• Niet geheel duidelijk of er in de 1^e6 maanden alleen met gips werd behandeld of ook af en toe met buddy taping.
• Er wordt een significant verschil in mediane QuickDASH en EQ-5D score vermeld ten gunste van de BT-groep (resp. p.001 & p=.011). Echter is het verschil tussen beide gemiddelden zeer klein en is de klinische relevante wellicht minder belangrijk.
• Er worden drie verschillende primaire uitkomstmaten genoemd. Het is onduidelijk op basis van welke uitkomstmaat de studie is opgezet en of deze tussentijds gewijzigd is.
• Er worden meerdere typen (base, shaft, neck) MC-5 fracturen beschreven, waarbij de groepsanalyse onduidelijk is.

Conclusie van de auteurs van artikel 1

Een subcapitale MC-5 fractuur zou behandeld kunnen worden met een minimaal invasieve conservatieve behandeling middels buddy tape. Deze behandeling geeft vergelijkbare functionele uitkomsten vergeleken met gips, minder uitval van werk en daarnaast minder follow-up op de SEH en/of polikliniek. Bovendien zijn de pijn- en tevredenheidsscores gelijk tussen gips en buddy tape.

Conclusie van de auteurs van artikel 2

Dit onderzoek laat zien dat poliklinische controle van MC-5 fracturen niet nodig is. De functionele uitkomsten en patiënt-tevredenheid zijn vergelijkbaar tussen behandeling middels gips immobilisatie mét poliklinische controle en behandeling middels buddy tape met goede instructie zónder poliklinische controle.

Onze conclusie 

Deze studies tonen dat conservatieve behandeling van subcapitale MC-5 fracturen middels een buddy tape vergelijkbare functionele uitkomsten heeft in vergelijking met gipsimmobilisatie. Tevens is de patiënttevredenheid vergelijkbaar en keren mensen eerder terug naar werk of sport.

Echter hebben beide onderzoeken de nodige limitaties waardoor deze conclusie met enige voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd. Verder onderzoek met langere follow-up duur is nodig om iets te kunnen zeggen over de lange termijn resultaten van buddy tape als behandeling van subcapitale MC-5 fracturen.

Bottom line

Op basis van de nieuwe Nederlandse richtlijn “Handfracturen” (2018) en de twee bovenstaande artikelen kan de behandeling van een subcapitale MC-5 fractuur middels buddy tape een goed alternatief zijn voor gipsimmobilisatie.

Naast vergelijkbare functionele uitkomsten en patiënttevredenheid, verbetert de doorstroming op de SEH door de relatief eenvoudig en snel aan te leggen buddy tape. Door middel van shared decision making zouden beide behandelingen besproken kunnen worden, zodat patiënt en arts een weloverwogen en patiënt-specifieke beslissing kunnen maken.

Er is meer bewustwording nodig om de transitie van gipsimmobilisatie naar buddy tape door te voeren binnen de Nederlandse SEH-afdelingen. Naast de functionele uitkomsten moet ook worden gekeken naar zorgkosten. Een buddy tape met eventueel verdere follow-up in de eerste lijn is kostentechnisch zeer aantrekkelijk en voorkomt bovendien onnodige belasting van poliklinieken orthopedie en/of chirurgie.

Referenties

1. Poolman RW, Goslings JC, Lee J, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PA. Conservative treatment for closed fifth (small finger) metacarpal neck fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3). doi:10.1002/14651858.cd003210.pub3

    

2. Soong M, Got C, Katarincic J. Ring and little finger metacarpal fractures: Mechanisms, locations, and radiographic parameters. J Hand Surg Am. 2010;35(8):1256-1259. doi:10.1016/j.jhsa.2010.05.013

    

3. van Aaken J, Kämpfen S, Berli M, Fritschy D, Della Santa D, Fusetti C. Outcome of boxer’s fractures treated by a soft wrap and buddy taping: A prospective study. Hand. 2007;2(4):212-217. doi:10.1007/s11552-007-9054-2

    

4. Muller MGS, Poolman RW, van Hoogstraten MJ, Steller EP. Immediate mobilization gives good results in boxer’s fractures with volar angulation up to 70 degrees: A prospective randomized trial comparing immediate mobilization with cast immobilization. Arch Orthop Trauma Surg. 2003;123(10):534-537. doi:10.1007/s00402-003-0580-2

5. Gamble D, Jenkins PJ, Edge MJ, et al. Satisfaction and functional outcome with “self-care” for the management of fifth metacarpal fractures. Hand. 2015;10(4):607-612. doi:10.1007/s11552-015-9749-8

    

6. Mackenzie SP, Carter TH, Jefferies JG, Prescott OR, Duckworth AD, Keating JF. The evolution of fracture clinic design TRIAGE CLINIC , WITH ONE-YEAR FOLLOW-UP. Bone Joint J. 2017;99(4):503-507. doi:10.1302/0301-620X.99B4.BJJ-2016-0870.R1

    

7. Mackenzie SP, Carter TH, Jefferies JG, et al. Discharged but not dissatisfied : outcomes and satisfaction of patients discharged from the Edinburgh Trauma Triage Clinic. Bone Joint J. 2018;100(7):959-965. doi:10.1302/0301-620X.100B7.BJJ-2017-1388.R2

    

8. Pellatt R, Fomin I, Pienaar C, et al. Is Buddy Taping as Effective as Plaster Immobilization for Adults With an Uncomplicated Neck of Fifth Metacarpal Fracture? A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2019;74(1):88-97. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.01.032

    

9. Boonstra AM, Schiphorst Preuper HR, Reneman MF, Posthumus JB, Stewart RE. Reliability and validity of the visual analogue scale for disability in patients with chronic musculoskeletal pain. Int J Rehabil Res. 2008;31(2):165-169. doi:10.1097/MRR.0b013e3282fc0f93

    

10. Richtlijn handfracturen – metacarpale-5 fracturen. Specialisten, Federatie Medisch Specialisten.Utrecht : Richtlijnendatabase, 07-2018.

     

11. Richtlijn voor behandeling van Letsels van het steun en bewegingsapparaat. Kennisnetwerk voor zorg na ongevallen. Trauma Regio West, 2013.

Auteurs:
Floor Wout, ANIOS SEH
Niels Laas, ANIOS SEH

Reviewer:
Sjors Wintermans, SEH-arts KNMG