Kort door de bocht? Klinisch redeneren op de SEH

2 december 2019 | More, Skills

Casus

Het gebeurt met enige regelmaat. Uit het niets wordt er opeens een hele zieke patiënt binnengebracht op de SEH. Zo ook vandaag. Het is vrijdagochtend en al behoorlijk druk, als er een 78-jarige benauwde vrouw door de klapdeuren naar binnen wordt gebracht. De ambulanceverpleegkundige heeft de pas er goed in, terwijl hij ondertussen de non rebreathing mask (NRM) van patiënte nog even aansnoert. Sinds een paar dagen heeft ze last van hoesten en sinds vanmorgen is ze hevig benauwd.

 

Ongemerkt vliegen er vragen door je hoofd:

Heeft ze COPD of misschien hartfalen? Of allebei? Wat doet ze thuis nog? Vocht erin of juist eruit? Wat is het reanimatiebeleid? Zou ze respiratoir insufficiënt zijn? Aanvullend onderzoek? Moeten we naar een andere kamer? IC- beleid bekend of afspreken? Extra verpleegkundigen nodig?  

Met dit voorbeeld in het achterhoofd gaan we eens kijken hoe denkprocessen verlopen en met name hoe dit gaat tijdens de hectische diensten op een SEH-afdeling.  

Systeemdenken: snel en automatisch of langzaam en analytisch

In ons denken zijn globaal 2 systemen te onderscheiden:

  • Systeem 1
    Systeem 1 is snel en gebaseerd op ervaringen en instinct. Dit is het systeem wat gedurende de dag het meest aan het werk is. Alles wat we automatisch doen gebeurt door middel van systeem 1. Handelingen zoals eten, autorijden en je fiets van het slot halen, gebeuren allemaal zonder dat je hier erg over na hoeft te denken. Deze dingen heb je geleerd door ze vaak te doen.

     

  • Systeem 2
    Systeem 2 is langzamer. Het wordt gebruikt voor analytische denkprocessen en complexe beslissingen en handelingen. In dit systeem vindt het bewuste en complexe denken plaats: het oplossen van een raadsel, het schrijven van een boodschappenlijstje en het repareren van een lekke band.

Tijdens het werk op de SEH zitten we het grootste deel van onze tijd in systeem 1. Pijn rechtsonder in de buik? Appendicitis! Hoesten en koorts? Pneumonie. Naar mate een zorgverlener meer ervaring heeft, worden er steeds meer patronen herkend in systeem 1 en ga je over op automatisme. Bij minder ervaring (co-assistent, beginnende arts of verpleegkundige) zal veelal in systeem 2 gewerkt worden, aangezien er nog niet veel klinische ervaring is opgedaan. 

Onderstaand figuur illustreert hoe patronen die uiteindelijk worden herkend van systeem 2 in systeem 1 terecht kunnen komen. Door ervaring worden klinische symptomen die in het verleden niet herkend werden nu opgemerkt als passend bij een bepaalde diagnose.

Cognitieve fouten 

Als we altijd in systeem 2 zouden denken kan er weinig misgaan, maar helaas, ons brein neemt vaak de korte bocht. Zeker als ons brein overbelast is of onder hoge druk staat, zoals op de SEH, gaat systeem 2 minder goed functioneren en vallen we terug op automatische handelingen uit systeem 1. Aangezien dit systeem foutgevoelig is kunnen er diverse denkfouten optreden.

Zo kan er bijvoorbeeld confirmation bias optreden. Hierbij negeer je het symptoom wat niet goed binnen je diagnose past. Tevens kan er een availability bias optreden, waarbij je voor het logische en meest voor de hand liggende antwoord gaat. Al deze biases en denkfouten kunnen ervoor zorgen dat we op het verkeerde spoor zitten bij het stellen van de juiste diagnose en het juiste beleid. Via deze link is een mooi overzicht te zien van alle cognitieve fouten. 

 Confirmation bias:  je negeert het symptoom dat niet goed binnen je bedachte diagnose past.

Effect van cognitieve fouten

Denkfouten kunnen voor ernstige problemen zorgen. Overdiagnostiek en -behandeling zijn een mogelijk gevolg, maar ook juist onderdiagnostiek en -behandeling. Voor patiënten is het zeer ernstig wanneer er schade of zelfs sterfte optreedt. 

Maar ook voor de zorgverlener zijn er negatieve effecten. Als door jouw toedoen iets ernstigs gebeurt met een patiënt kunnen de gevolgen enorm ingrijpend zijn. Het kan leiden tot schaamte, schuldgevoel en angst.  Daarbij kan onzekerheid ervoor zorgen dat het werk anders wordt gedaan: een defensievere instelling met meer onderzoeken etc. Of zorgverleners vallen (langdurig) uit als gevolg van gemaakte (cognitieve) fouten of stoppen definitief met hun werk. 

Effect van stress 

Stress is een van de grote oorzaken waardoor denkprocessen minder efficiënt verlopen. Maar een béétje stress is wel goed om het brein uit te dagen. Dit is goed te zien in onderstaande figuur.

Zoals eerder gezegd: onder hoge druk en met een vol hoofd is het lastig om vanuit systeem 2 te redeneren. Is de SEH wel een goede omgeving om te denken? Je zou zeggen van niet aangezien er sprake is van allerlei factoren die zorgen dat het nemen van juiste beslissingen wordt bemoeilijkt:

  • drukte en onvoorspelbaarheid
  • hoge “beslissingsdichtheid”, beslissingsmoeheid
  • veel verschillende soorten aandoeningen, vaak zieke patiënten
  • veel afleiding en talloze onderbrekingen (persoonlijk, maar ook over de telefoon)
  • een heterogeen team dat per dag en per dienst kan wisselen
  • ploegendiensten en slaapverstoring waardoor negatieve invloed op het bioritme
  • veel overdrachtsmomenten waarbij informatie verloren gaat

Kortom, op een SEH zijn de basisomstandigheden niet bepaald gunstig voor denkprocessen. Maar is dat niet op meerdere (werk)plekken het geval? Met bewustwording en hulpmiddelen kunnen we ervoor zorgen dat we de denkprocessen kunnen structureren.

 

Oplossingen voor cognitieve fouten

Het is een gegeven dat op de SEH denkprocessen vaak worden verstoord en dat je dan sneller terugvalt in systeem 1. Door dit automatisch denken neemt de kans op cognitieve fouten toe.

Maar gelukkig zijn er oplossingen:

  1. Bewustwording
    Het begint erbij dat we ons bewust moeten zijn van de onze denkprocessen: systeem 1 en systeem 2. Daardoor kun je op een routinematige manier alternatieve diagnoses en oplossingen overwegen. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? Wat voor nare dingen zou ik over het hoofd kunnen zien en wil ik niet missen? Wat kan het nog méér zijn?
  1. Cognitieve hulpmiddelen
    Het hoofd wordt “leger” door gebruik te maken van cognitieve hulpmiddelen, zoals apps en checklists.
  1. Train je brein
    Denkprocessen kunnen getraind worden, met name tijdens simulatietrainingen kan hier aandacht aan worden gegeven. 
  1. Cognitieve pauzes
    Het inbouwen van cognitieve stoppunten: “denkpauzes”. Ontwikkel voor jezelf een routine om op bepaalde momenten na te denken over je denkproces. Bijvoorbeeld na elke eerste beoordeling van een patiënt en voordat er aanvullend onderzoek aangevraagd wordt en vlak voor ontslag. Dit zijn de momenten om kritisch naar de differentiaal diagnose te kijken en te bedenken of er niets over het hoofd is gezien.
  1. Schrijf op
    De klassieke probleemlijst en opschrijven van een differentiaal diagnose structureren je gedachtes.
  1. Feedback
    Feedback van je team (Crew Resource Management, feedbackcultuur), cross-check van een collega (zie fanofEM blogpost: twee weten meer dan één) kunnen helpen je cognitieve fouten op te sporen. Daarnaast kan het vervolgen van een patiënt heel waardevol zijn, om te kijken wat de uiteindelijke diagnose was en hoe het de patiënt is vergaan.  

 

Key points

  • We hebben twee denksystemen:
    Systeem 1: lekker snel, onbewust, automatisch, dagelijkse beslissingen, foutgevoelig
    Systeem 2: langzaam, bewust, inspannend, complexe beslissingen, betrouwbaar
  • Wees je bewust van mogelijke cognitieve fouten
  • Spoed-denken:
    DDx: wat wil ik niet missen
    DDx: wat is het meest waarschijnlijk
    DDx: wat kan het nog meer zijn?
  • Train je brein, gebruik cognitieve hulpmiddelen en zorg voor feedback

Meer lezen? 

Meer zien?


Auteur:
Femke Beije, SEH-arts KNMG


Reviewer:
Leonie Geut, SEH-arts KNMG

 

Reactie verzenden

Je e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.

Pin It on Pinterest

Share This