Casus

 Een man van 22 jaar wordt ingestuurd door de huisarts naar de SEH met sinds twee dagen hevig braken en buikpijn.

Hij blijkt vervolgens twee keer eerder een dergelijke episode gehad te hebben, waarbij er toen na uitvoerige diagnostiek op de SEH en daarna poliklinisch via de MDL geen oorzaak voor de klachten werd gevonden.

Bij doorvragen blijkt hij al jaren gemiddeld 2-3 joints per dag te blowen en het enige wat nu helpt tegen de klachten is een hete douche, waar hij vrijwel continu mee bezig is (meerdere keren per uur).

Cannabinoïd Hyperemesis Syndroom

Het Cannabinoïd Hyperemesis Syndroom (CHS) is een aandoening die voorkomt bij chronisch cannabisgebruikers en is pas in 2004 voor het eerst duidelijk beschreven.1

Cannabis (wiet/hasj) wordt wereldwijd veelvuldig gebruikt en in een recente Amerikaanse studie bleek bijna een derde van de chronisch gebruikers klachten van CHS te hebben. In Nederland, waar 1.2% van de 15-64-jarigen (bijna) dagelijks blowt2, is een patiënt met CHS daarom geen zeldzaamheid meer.

Terminologie even opfrissen

  • Cannabis= de Latijnse benaming voor hennep en als drug komt het voor als wiet en hasj.
  • Wiet/ weed/ Marihuana= (vrouwelijke) bloemtoppen gedroogd en verkruimeld
  • Hasj= hars van de plant, die tot blokken/plakken wordt geperst
  • Joint= cannabis (wiet of hasj) en tabak om te roken (blowen)

Het humane endocannabinoïd systeem

Het humane endocannabinoïd systeem is een complex homeostase systeem dat belangrijk is bij onder andere slaap, honger, gemoedstoestand, immuun functie, reproductie/fertiliteit, beloningsgevoel, pijn, geheugen en temperatuurregulatie.

De werkzame stoffen van cannabis, delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) en cannabidiol (CBD), grijpen aan op de receptoren van het humane endocannabinoïd systeem en oefenen zo hun pijn reducerend, kalmerend en relaxerend effect uit.

Cannabinoïd 1 (CB1) receptoren
In centraal zenuwstelsel en maag-darm kanaal.
Effecten op: pijnsensatie, gemoedstoestand, geheugen, beloning, slaap, maag-darm motiliteit.

Cannabinoïd 2 (CB2) receptoren
In lymfoïde weefsels.
Effecten op: immuun regulatie

Endogene cannabinoïden (neurotransmitters)
Anandamide en 2-Arachidonglycerol (2-AG)

Exogene cannabinoïden (i.e. werkzame stoffen uit cannabis)
Delta-9-tetrahydrocannabinol en Cannabidiol.

Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC)
Binding met name aan CB1 receptoren.
Vermindering stressniveau door inhibitie hypothalamus-hypofyse-bijnier as en sympathisch zenuwstelsel.
Remt emetische dopamine activiteit in centraal zenuwstelsel en inhibeert maag motiliteit.

Cannabidiol (CBD)
Zorgt ervoor dat er meer humane/ endogene endocannabinoïden beschikbaar zijn.

Pathofysiologie en het effect van de hete douche

THC wordt vaak vanwege de anti-emetische effecten ingezet als anti-emeticum bij chemotherapie. Bij langdurig cannabisgebruik, zoals in de chronisch cannabis gebruiker,  lijkt er een vooralsnog onbegrepen paradoxaal effect op te treden wat leidt tot CHS. Er wordt gedacht dat chronisch cannabisgebruik leidt tot over stimulatie van de CB1 receptor waardoor een abnormale stressrespons optreedt, met juist pro-emetische gevolgen.

Daarnaast wordt THC opgeslagen in vetweefsel, waardoor lipolyse bij stress en afvallen door het vele braken leidt tot het vrijkomen van meer THC.

Een andere hypothese is dat THC een remmende werking heeft op de transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1)- receptor, ook wel de vanilloid 1 receptor genoemd. Deze heeft bij stimulering een anti-emetisch effect en bij remming vice versa.

Ten slotte wordt gedacht dat CB1 receptorstimulatie leidt tot vasodilatatie in het maag-darm kanaal en verlaging van de lichaamstemperatuur, waardoor mogelijk symptomen van buikpijn en braken ontstaan.

Vanuit bovenstaande hypothesen wordt gedacht dat een hete douche de symptomen van CHS kan verminderen door verlaging van het stressniveau, verhoging van de lichaamstemperatuur en redistributie van bloed van het maag-darm kanaal naar de huid. Ook stimuleert warmte (een hete douche) de TRPV1 receptor, waardoor diens anti-emetische effecten weer kunnen optreden.

De TRPV1 receptor wordt tevens gestimuleerd door capsaïcine (stof in chilipeper).3-8

Presentatie

  • Misselijkheid, braken, buikpijn (diffuus)
  • Compulsief heet baden/ douchen vanwege verlichting van de klachten (bij 92% van de patiënten)
  • Hyperemesis kan leiden tot dehydratie en electrolytstoornissen
  • Aspecifieke laboratoriumafwijkingen, vaak milde leukocytose
  • Vaak eerdere SEH-presentatie(s) met aanvullend onderzoek zonder resultaat
  • Geassocieerd met vrijwel dagelijks, maar in ieder geval wekelijks cannabisgebruik, vaak langer dan een jaar7

Behandeling

De kern

  • Staken cannabisgebruik. Denk aan ondersteuning via verslavingskliniek
  • Ondersteunende behandeling met IV vocht zo nodig met kaliumsuppletie, anti-emetica en benzodiazepinen
  • Indien klachten duidelijk passend zijn bij de diagnose CHS en geen aanwijzingen voor acute (abdominale) pathologie vermijd dan uitgebreide aanvullende (beeld)vormende diagnostiek
  • Vermijd opioïden

Op het moment van presentatie hebben patiënten vaak ondersteunende therapie nodig met intraveneus vocht en herstel van de elektrolytbalans.

De gebruikelijke anti-emetica als metoclopramide en ondansetron zijn zeer wisselend effectief gebleken, met geen duidelijk bewijs voor effectivititeit.9 Daarentegen laat een recente studie zien dat droperidol een beter anti-emetisch effect heeft en wordt hierin gesuggereerd om een lage dosis (1,25 mg droperidol) als standaard anti-emeticum bij CHS te geven.12

Benzodiazepines worden vaak gebruikt als therapie vanwege de angst reducerende, kalmerende en mogelijk anti-emetische werking met veelal positieve resultaten.9

Capsaïcine crème is een veelbelovende therapie en wordt aangeraden in een recent ontwikkelde richtlijn. De bewijzen zijn zwak en berusten op case-reports, maar de resultaten zijn goed en pathofysiologisch gezien is het een logische behandeling. Het stimuleert de TRPV1 receptor (anti-emetisch effect) en zorgt voor redistributie van bloed naar de huid.10,13

Andere mogelijke interventies die in case-reports zijn genoemd is het toedienen van haloperidol of olanzapine.10

Opioïden kunnen misselijkheid en braken versterken en vertragen de maag-darm motiliteit. Tevens kunnen opioïden verslavend werken. Het advies is daarom dat opioïden als pijnstilling te vermijden bij patiënten met verdenking op CHS.9

Redelijk recent is een eerste richtlijn voor CHS gepubliceerd. Voor meer informatie zie het artikel van Lapoint et al 2018.10

Meer lezen? #FOAM

Referenties

  1. Allen JH, de Moore GM, Heddle R, Twartz JC. Cannabinoid hyperemesis: cyclical hyperemesis in association with chronic cannabis abuse. Gut [Internet]. 2004 Nov 1 [cited 2018 Mar 16];53(11):1566–70. Available from: http://gut.bmj.com/cgi/doi/10.1136/gut.2003.036350
  2. Pol P van der LM van. Kerncijfers drugsgebruik 2014 [Internet]. 2014 [cited 2018 Mar 16]. Available from: https://assets.trimbos.nl/docs/088c4496-ca0c-49a7-af1c-a50be922f5b1.pdf
  3. Richards JR. Cannabinoid hyperemesis syndrome: A disorder of the HPA axis and sympathetic nervous system? Med Hypotheses [Internet]. 2017 Jun [cited 2018 Mar 17];103:90–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28571820
  4. Galli JA, Sawaya RA, Friedenberg FK. Cannabinoid hyperemesis syndrome. Curr Drug Abuse Rev [Internet]. 2011 Dec [cited 2018 Mar 17];4(4):241–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22150623
  5. Darmani NA. Cannabinoid-Induced Hyperemesis: A Conundrum-From Clinical Recognition to Basic Science Mechanisms. Pharmaceuticals (Basel) [Internet]. 2010 Jul 7 [cited 2018 Mar 17];3(7):2163–77. Available from: http://www.mdpi.com/1424-8247/3/7/2163
  6. Richards JR, Lapoint JM, Burillo-Putze G. Cannabinoid hyperemesis syndrome: potential mechanisms for the benefit of capsaicin and hot water hydrotherapy in treatment. Clin Toxicol (Phila) [Internet]. 2018 Jan 2 [cited 2018 Mar 16];56(1):15–24. Available from: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650.2017.1349910
  7. Patterson DA, Smith E, Monahan M, Medvecz A, Hagerty B, Krijger L, et al. Cannabinoid hyperemesis and compulsive bathing: a case series and paradoxical pathophysiological explanation. J Am Board Fam Med [Internet]. 2010 Nov 1 [cited 2018 Mar 16];23(6):790–3. Available from: http://www.jabfm.org/cgi/doi/10.3122/jabfm.2010.06.100117
  8. Chang YH, Windish DM. Cannabinoid hyperemesis relieved by compulsive bathing. Mayo Clin Proc [Internet]. 2009 [cited 2018 Mar 17];84(1):76–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19121257
  9. Richards JR, Gordon BK, Danielson AR, Moulin AK. Pharmacologic Treatment of Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: A Systematic Review. Pharmacotherapy [Internet]. 2017 Jun [cited 2018 Apr 22];37(6):725–34. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/phar.1931
  10. Lapoint J, Meyer S, Yu C, Koenig K, Lev R, Thihalolipavan S, et al. Cannabinoid Hyperemesis Syndrome: Public Health Implications and a Novel Model Treatment Guideline. West J Emerg Med [Internet]. 2018 Mar 5 [cited 2018 Apr 22];19(2):380–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29560069
  11. ENDOCANNABINOIDS – Buy CBD Oil Online (Cannabidiol) | Medicinal Marijuana [Internet]. [cited 2018 Apr 22]. Available from: https://thegoodearth.global/glossary/endocannabiniods
  12. Lee et al. 2019. The utility of droperidol in the treatment of cannabinoid hyperemesis syndrome. Clinical Toxicology 2019; 57 (9).https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650.2018.1564324
  13. Dezieck L, Hafez Z, Conicella A, et al. Resolution of cannabis hyperemesis syndrome with topical capsaicin in the emergency department: a case series. Clin Toxicol (Phila). 2017;55(8):908-913. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/15563650.2017.1324166.


Auteur:  Romy Steijn, ANIOS SEH

 

Reviewer: Cara Jager, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This