Hips don’t lie – repositie van totale heupprothese

Zoveel mechanismen als er zijn om een heup te luxeren, zoveel zijn er ook om ze weer te reponeren. In deze blogpost willen we jullie een overzicht geven van een aantal van deze repositietechnieken voor een totale heupluxatie. ^1,2,9

Repositie van een totale heupprothese kan op de SEH goed en veilig plaatsvinden door middel van procedurele sedatie en analgesie (PSA) 

Ongeacht het soort totale heup luxatie en de repositietechniek, is het handig om voor de repositie te weten wat voor heupprothese er geplaatst is. Bij de dual-mobility heupprotheses bijvoorbeeld, zit de prothesekop in een mobiele liner. Zowel de kop als de liner bewegen. Hierbij kan de linermet kop uit de metalen shell luxeren tijdens het luxatiemoment zelf of tijdens de repositie (i.e. intraprosthetic dislocation). Een open revisie is hiervoor noodzakelijk. ^{2, 6}

Daarnaast is het uiteraard belangrijk om jezelf af te vragen waarom de totale heup geluxeerd is. 

Work-up 

 De volgende vragen zijn  behulpzaam in de work-up en het behandelplan: ^{2, 3}

• Trauma-mechanisme/ beweging waarbij luxatie ontstond: hoogenergetisch/ laagenergetisch? Gecontroleerde of ongecontroleerde beweging? Postoperatieve compliance volgens range of motion instructies?
• Onderscheid in een vroege luxatie (eerste maanden) versus een late luxatie
  • Vroeg: inadequaat weke delen, kapsel herstel? Inadequate positie prothese? Infectie? Comliance?
  • Laat: Prothese slijtage? Loslating?
• Eerdere luxaties?
• Revisie totale heup prothese (THP)?
• Operatieve benadering, posterieur of anterieur? Bij lichamelijke onderzoek: waar zit het litteken?
• Is er verandering in spierzwakte/ toename imbalans? bv progressie Parkinson/ MS/ CVA/ alcoholisme/ dementie? Bij lichamelijk onderzoek: Wat is de cognitieve en neurovasculaire status? Recidiverend vallen?
• Aanwijzingen voor infectie?

In afwezigheid van begeleidende (collum-/ femur-/knie-/ onderbeen-) fracturen/ letsel danwel contra-indicaties, zoals de eerder genoemde intraprosthetic dislocationbij de dual mobility prothese, bestaat de initiële behandeling van een totale heupluxatie in een zo tijdig mogelijk gesloten repositie. Deze repositie kan onder adequate procedurele sedatie en analgesie uitstekend op de SEH uitgevoerd worden. Nadien dient de stand gecontroleerd te worden middels een röntgenfoto (en eventueel CT op indicatie).

Posterieure heupluxatie

In de literatuur loopt het risico op luxatie na een THP sterk uiteen, maar het gemiddelde ligt rond de 2%, waarbij het luxatierisico sterk toeneemt na een revisie operatie. De meeste luxaties na een THP zijn posterieur, vaak veroorzaakt door een laag energetisch traumamechanisme van flexie, adductie en endorotatie.⁴ De klassieke presentatie is een oudere patiënt met status na THP die binnenkomt met een verkort been in endorotatie.

Posterieure luxatie: been verkort en de heup in endrotatie

Posterieure luxaties komen in vergelijking met anterieure luxaties ook het meest voor na een hoogenergetisch trauma (circa 90%), vaak of meestal geassocieerd met uitgebreider letsel/ fracturen. Bekende mechanismen zijn een val van hoogte met de knie en heup in flexie of het zogenaamde ‘Dashboard trauma’. ⁵  Deze zogenaamde traumatische heupluxaties (van de natieve heup) laten we in deze post buiten beschouwing.

De meeste repositietechnieken gaan uit van een positie met de patiënt op de rug met flexie in heup en knie waarbij longitudinale tractie aan het femur wordt gegeven. ^{1, 2} Alles uiteraard onder goede procedurele sedatie en analgesie.

Er zijn een aantal technieken (zoals de dikwijls toegepaste Lefkowitz- manoeuvre) waarbij het onderbeen van patiënt als hefboom wordt gebruikt met de knie van de arts als scharnierpunt (zonder een begeleidende hand eronder voor in-line en opwaartse tractie aan het femur). De valkuil hierbij is dat de structuren in de knie worden overbelast door te veel/ ongecontroleerd ‘hevelen’, met bijvoorbeeld als risico het laten ruptureren van een poplitea aneurysma of het ruptureren van de kniebanden. ^{6, 7} Derhalve hebben dergelijke technieken niet onze voorkeur.

Hieronder een greep uit de vele beschreven methodes op basis van redelijk recente EM-literatuur. Geen van de beschreven methodes is bewezen superieur ten opzichte van de andere. Het is vooral handig om er een aantal in je arsenaal te hebben, zodat je je kan aanpassen aan de presentatie van patiënt en over kan schakelen op een andere techniek, zodra de eerste niet lijkt te werken. ^1,2,9

Video Captain Morgan

Anterieure heupluxatie

Een anterieure totale heup luxatie kan optreden bij een laag energetische beweging bestaande uit extensie, adductie en exorotatie. Ze zijn een stuk minder voorkomend dan de posterieure heupluxaties.

Anterieure heupluxaties kunnen in twee types worden ingedeeld: inferior (obturator) anterieure dislocaties en superior (pubische) anterieure dislocaties.

Klinisch presenteren deze zich met het aangedane been juist in exorotatie.

Beiden vereisen in-line tractie voor reductie. In het algemeen is bij de pubische luxatie flexie van de heup niet mogelijk en is juist hyperextensie van de heup (met in-line tractie) nodig. De obturator luxaties kunnen normaal gesproken juist wel gereponeerd worden met flexie in de heup met daarnaast eventueel adductie en exorotatie, gevolgd door axiale tractie (als de kop eenmaal van het foramen obturatum ontsloten is).^1,2 

Anterieure luxatie: been verkort en de heup in exorotatie

Meer lezen? #FOAM

• https://www.ntvg.nl/artikelen/luxatie-van-totaleheupprothese-risicofactoren-en-behandeling/volledig

• Dislocation of total hip arthroplasty- Wheelessonline. http://www.wheelessonline.com/ortho/dislocation_of_tha

• Core EM – Hip Dislocation
  https://coreem.net/core/hip-dislocation/

• SCGH ED- CME 5/12/13: Hip Dislocation Management
  https://scghed.com/2013/12/cme-51213-hip-dislocation-management/ 

• ALiEM – Trick of the Trade: Captain Morgan technique for hip dislocation
  https://www.aliem.com/2011/12/trick-of-trade-captain-morgan-technique/ 

• com–Hip Dislocations
  https://www.youtube.com/watch?v=BLZXlVnqLs0

• Orthobullets–Hip Dislocations
  https://www.orthobullets.com/trauma/1035/hip-dislocation 

• http://www.traumaprotocol.nl/index.php/luxaties-en-distorsies/45-ac-luxatie-bij-volwassenen

• https://www.medischcontact.nl/kennis/wat-ziet-u/wat-ziet-u-gezien/geen-gewone-val.htm

• http://www.surgeryassistant.nl/artikel.php?actie=17&Anumberid=59&language=NL

Referenties

1. S. Waddell, S. Mohamed, J.T. Glomset, M.S. Meyer, A Detailed review of hip reduction maneuvers: a focus on physician safety and introduction of the Waddell technique, Orthopedic reviews 2016; volume 8:6253
   
   
2. Dawson-Amoah, J. Raszewkski, N. Duplantier, B.S. Waddel, Dislocation of the hip: a review of types, causes and treatment, Ochsner journal 2018, 18:242-252.

3. van der Grinten en J.A.N. Verhaar. Luxatie van totale heupprothese; risicofactoren en behandeling. NTVG 2003.
4. Di Schino, F. Baudart et al . Anterior dislocation of a total hip replacement. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research.2009; 95: 573-587.

5. Orthobullets: hip dislocation.

6. Y. Almazroua, G.M. Vilke.The Captain Morgan Technique for the Reduction of the Dislocated Hip. To the Editor, Ann emerg med 2012.

7. P. Marsh, T Turgeon, R Guzman. Acute limb ischemia following closed reduction of a hip arthroplasty dislocation. Orthopedics. 2010 Oct 11;33(10):768.

8. De Martino et al. Early intraprosthetic dislocation in dual-mobility implants: a systematic review. Arthroplasty today 3. 2017; 197-202.

9. Gottlieb. Hip dislocations in the Emergency Department. The Journal of Emergency Medicine 2017; 1-9.

Auteur: Gaby van den Wittenboer, ANIOS SEH

 

Reviewers: Desirée Dorleijn, AIOS orthopedie en Cara Jager, SEH-arts KNMG

 

Met dank aan: Brad Waddell (voor het mogen gebruiken van de figuren)