Casus

Heeft deze man een thoracale aortadissectie? Wat is je volgende actie?

Inleiding

Het diagnosticeren van een thoracale aortadissectie (AD) is een grote uitdaging. Waarom? Omdat de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek aspecifiek zijn. Ze kunnen passen bij een veelvoud aan pathologie, waarvan het meeste ook nog eens veel vaker voorkomt. Onderzoeken noemen miss rates van 1 op de 6!1,2 Dit is onacceptabel en dit moet beter. Maar hoe?  

Je kan niet iedereen met pijn op de borst  door de CT trekken. Je moet het doen met je klinische blik, anamnese en lichamelijk onderzoek. Maar welke items zijn hierbinnen nou écht van betekenis? Links-rechts verschil in bloeddruk? Hypertensie in de voorgeschiedenis? Een normale X-thorax? En welk aanvullend onderzoek helpt je nu echt? Je leest het in deze blogpost.

Plotse, zeer heftige pijn op de borst: de thoracale aortadissectie is de subarachnoïdale bloeding van de torso 

Waar je op moet letten

Hypertensie vergroot de kans op een AD
Met hypertensie in de voorgeschiedenis is de kans op een AD significant hoger
, maar het is weinig specifiek.3 Er zijn veel meer mensen met hypertensie die nooit een AD krijgen. Hetzelfde geldt voor de ziekte van Marfan, maar dat komt maar heel zelden voor in de algemene populatie (0.02%). Aortachirurgie verhoogt de kans op het krijgen van een AD én 40% van de patiënten met AD heeft dit in de voorgeschiedenis. 3–5
Wees dus extra alert bij een patiënt met verdenking AD en deze risicofactoren.

Plotse pijn is het meest voorkomende symptoom
Pijn is het meest voorkomende symptoom van een AD. Het typische schoolboekenbeeld daarbij is plotse, scheurende pijn tussen de schouderbladen. Maar klopt dat ook?

Ja, dat klopt. Als dit symptoom aanwezig is, dan is de positief voorspellende waarde voor het hebben van een AD heel hoog. Helaas komt dit typische beeld weinig voor.3–6 Echter, onderzoek laat zien dat wanneer er expliciet naar gevraagd werd, 60% van de patiënten toch scheurende pijn heeft ervaren.6,7

Mensen omschrijven de pijn vaak als ‘de ergste ooit’ of ‘zeer hevig’. Daarnaast begint de pijn vaak plots. Zowel de grote hevigheid als het plotse beging hebben een hoge sensitiviteit (90%). Dat betekent dat bij het ontbreken van deze symptomen  de kans op een AD klein is.4

Aortadissectie zonder pijn!
Wees je ervan bewust dat de pijn bij een thoracale AD intermitterend kan zijn! Het kan passen bij een dissectie die gaande is, stopt en weer verder scheurt. Bovendien is de pijn niet altijd abrupt, soms zelfs afwezig, met name bij vrouwen.

Een Japanse studie spreekt zelfs over 17% van de aortadissecties (type A en B) die zich pijnloos zou voltrekken.8 Deze patiënten komen vaker met het beeld van focale neurologische uitval, syncope of een verlaagd bewustzijn. Zij hebben een hogere mortaliteit dan de patiëntengroep die zich presenteert met een ‘klassiek’ beeld.8,9

Aortadissecties kunnen optreden zonder pijn 

Lichamelijk onderzoek: welke items betekenen nu écht iets?

De ambulanceverpleegkundige kondigt aan dat ze met een A1-rit naar de SEH komen met een man met plotse pijn op de borst en een links-rechts bloeddrukverschil. Wat denk jij op basis van dat bloeddrukverschil? Dissectie? Of: who cares?

Laten we een aantal mogelijke lichamelijke bevindingen nader bekijken:

  • Focale neurologische uitval (FNU) 
    FNU komt vaak voor bij AD (10-15%).
    4,6,10 Als je het ontdekt, stijgt de positief voorspellende waarde voor het hebben van een AD significant (+LR 6.6).Denk dus bijvoorbeeld bij neurologisch uitval én tekenen van shock altijd aan een AD.


    Tijdens een gemiddelde dienst zien we veel patiënten met een cerebrovasculair accident (CVA). Het is daarbij goed de optie van een AD even je gedachte te laten passeren. Was er sprake van pijn op de borst/rug/buik voorafgaand aan de uitval? Vraag er naar. Het zou zo maar eens een dissectie kunnen zijn als ooraak van het CVA.


  • Polsdeficit
    Polsdeficit is het verschil in waargenomen pols centraal en perifeer. De prevalentie in de algemene populatie is onduidelijk, maar als je dit aanwezig is, schiet de +LR voor een AD omhoog  (+LR 5.7).Kleine moeite om even naar te voelen.

     

  • Diastolische souffle
    Onderzoek laat zien dat het horen van een diastolische souffle (t.g.v. aortaklepinsufficiëntie) weinig zegt. Veel mensen hebben ‘m, maar is het nieuw? Oud? De +LR en –LR liggen dichtbij 0 (1.4 en 0.9, respectievelijk), dus deze mag je laten voor wat het is.4,6 Tenzij je er zeker van bent dat de souffle nieuw is.

     

  • Bloeddruk
    De helft van de patiënten heeft hypertensie bij presentatie, maar een evenzogroot deel is normo- of hypotensief.4,6

     

  • Links-rechtsverschil in bloeddruk
    Who cares? Meer dan 10% van de algemene populatie heeft een bloeddrukverschil van 20 mmHg en meer dan 20% 10 mmHg.11 Echter, waarschijnlijk heeft een verschil van >20mmHg toch prognostische waarde voor het hebben van een AD.6

Denk bij neurologisch uitval én tekenen van shock altijd aan een thoracale aortadissectie

Bedside aanvullend onderzoek: vooral de echo helpt je verder

Laten we eenskijken naar de verschillende soorten bedside aanvullend onderzoek. Welke bevindingen zijn helpen je écht verder?
 

  • ECG
    Het ECG is in ongeveer een derde van de gevallen van een AD normaal.
    3–5 Bij een AD worden het vaakst ST-deviaties gezien, waarbij ST depressie (34%) en T-top inversie (21%) ook regelmatig voorkomen. Daarnaast heeft 8% van de AD’s een ECG passend bij een ST-elevatie myocard infarct (STEMI).12 Een STEMI op het ECG sluit een AD dus niet uit. Houd dit in je achterhoofd als je bloedverdunning start bij de verdenking acuut coronair syndroom.

     

  • X-thorax 
    Een X-thorax is normaal in ongeveer een derde van de patiënten met AD. Typische afwijkingen zijn het verbrede mediastinum en een afwijkende aortacontour. Indien aanwezig en de kliniek erbij past, betreft het in respectievelijk 60% en 50% van de gevallen een AD.
    3 Er zijn ook bevindingen die je misschien minder snel verwacht bij een AD, zoals bijvoorbeeld pleurale effusie. Echter, van de mensen met een bewezen AD heeft bijna 1 op de 5 pleuravocht op de X-thorax.9 

Deze X-thorax werd gemaakt bij een patiënt met plotse, hevige POB en dyspnoe. Hierop is een verwijd mediastinum te zien, ter hoogte van de min of meer verdwenen aortaknop. Ook is pleuravocht links zichtbaar, evenals een gedevieerde trachea.

Diagnose: geruptureerde thoracale aortadissectie.

Bron: https://radiopedia.org

  • POCUS 
    De diagnose van een thoracale AD is tijdsensitief en wordt soms bemoeilijkt door hemodynamische instabiliteit. Omdat het maken van een CT-angio tijd kost, is Point-of-Care Ultrasound (POCUS) een aantrekkelijk diagnosticum. Echter, over het gebruik van POCUS op de SEH voor het diagnosticeren van aortapathologie bestaat (nog) weinig goede prospectieve studiedata.
    13,14

    De data die er wel is laat zien dat POCUS met een specificiteit van 92-100% verricht kan worden door getrainde SEH-artsen.15 Recent heeft het American College of Emergency Physicians een aantal studies gereviewd en beveelt aan dat, hoewel een abnormale bedside TTE geen 100% zekerheid geeft, het geïndiceerd is om met spoed een chirurg te consulteren en op te schalen naar intensieve zorg.14 

    Naast tekenen van een tamponade en verwijde aortawortel, kan ook een intimaflap in de aorta worden waargenomen. Hoewel het een oudere en onder echoscopisten verrichte studie is, is het goed om te weten is dat als je echobekwaam bent en een intimaflap wordt gezien, de specifiteit voor een AD 100% is.16 Daarnaast is er bewezen tijdsreductie tot AD diagnose indien de echo structureel gebruikt wordt.17

 

Key points

Het diagnosticeren van een thoracale aortadissectie is een uitdaging en we missen er nog te veel. Een groot deel van onze verdenking baseren we op onze klinische blik. Om je klinische blik te ondersteunen:

  • Check voorgeschiedenis: hypertensie, Marfan, aortachirurgie.
  • Denk aan de “SAB van de torso”: was de pijn plots? Hevig? Scheurende of migrerende pijn is zeldzaam, maar verhogen de +LR significant. 
  • Lichamelijk onderzoek: aanwezigheid van focale neurologische uitval en polsdeficit doen je +LR omhoog schieten. Alleen een links-rechts bloeddrukverschil van >20mmHg en een souffle waarvan je zeker weet dat ze nieuw is, zijn van betekenis.
  • Gebruik bedside aanvullend onderzoek. Met name de POCUS is van aanvullende waarde. Zie je een intimaflap, dan is de specificiteit voor een AD 100%.

Terug naar de casus

Met bovenstaande kennis kun je nu beter beredeneren of deze man een AD zou kunnen hebben, en ook of je een CTa gaat maken. De bevindingen in het rood gemarkeerd kun je nu op waarde schatten.

De pijn op de borst met abrupt begin is zorgelijk. Zijn voorgeschiedenis met hypertensie verhoogt de kans op een AD iets. Afwezigheid van een souffle, links-rechtsverschil, focale neurologische uitval of een wijd mediastinum excluderen een AD niet betrouwbaar genoeg, evenals een normaal ECG. Zeker gezien het pleuravocht op de X-thorax is een CTA geïndiceerd.

Referenties

1. Zhan S, Hong S, Shan-shan L, et al. Misdiagnosis of Aortic Dissection: Experience of 361 Patients. J Clin Hypertens. 2012;14(4):256-260. doi:10.1111/j.1751-7176.2012.00590.x

2. Kurabayashi M, Miwa N, Ueshima D, et al. Factors leading to failure to diagnose acute aortic dissection in the emergency room. J Cardiol. 2011;58(3):287-293. doi:10.1016/j.jjcc.2011.07.008

3. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). JAMA. 2000;283(7):897. doi:10.1001/jama.283.7.897

4. Klompas M. Does This Patient Have an Acute Thoracic Aortic Dissection? JAMA. 2002;287(17):2262. doi:10.1001/jama.287.17.2262

5. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol. 2015;66(4):350-358. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.029

6. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160(19):2977-2982. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11041906.

7. Rosman HS, Patel S, Borzak S, Paone G, Retter K. Quality of History Taking in Patients With Aortic Dissection. Chest. 1998;114(3):793-795. doi:10.1378/chest.114.3.793

8. Imamura H, Sekiguchi Y, Iwashita T, et al. Painless acute aortic dissection. – Diagnostic, prognostic and clinical implications.-. Circ J. 2011;75(1):59-66. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21099124.

9. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation. 2004;109(24):3014-3021. doi:10.1161/01.CIR.0000130644.78677.2C

10. Zhao L, Chai Y, Li Z. Clinical features and prognosis of patients with acute aortic dissection in China. J Int Med Res. 2017;45(2):823-829. doi:10.1177/0300060517699319

11. Clark CE. The differential blood pressure sign in general practice: prevalence and prognostic value. Fam Pract. 2002;19(5):439-441. doi:10.1093/fampra/19.5.439

12. Hirata K, Wake M, Kyushima M, et al. Electrocardiographic changes in patients with type A acute aortic dissection. Incidence, patterns and underlying mechanisms in 159 cases. J Cardiol. 2010;56(2):147-153. doi:10.1016/j.jjcc.2010.03.007

13. Wroblewski R, Gibbons R, Costantino T. Point-of-care Ultrasound Diagnosis of an Atypical Acute Aortic Dissection. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(4):300-303. doi:10.5811/cpcem.2018.6.38106

14. Diercks DB, Promes SB, Schuur JD, et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients With Suspected Acute Nontraumatic Thoracic Aortic Dissection. Ann Emerg Med. 2015;65(1):32-42.e12. doi:10.1016/j.annemergmed.2014.11.002

15. Fojtik JP, Costantino TG, Dean AJ. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. J Emerg Med. 2007;32(2):191-196. doi:10.1016/j.jemermed.2006.07.020

16. Roudaut RP, Billes MA, Gosse P, et al. Accuracy of m-mode and two-dimensional echocardiography in the diagnosis of aortic dissection: An experience with 128 cases. Clin Cardiol. 1988;11(8):553-562. doi:10.1002/clc.4960110809

17. Pare JR, Liu R, Moore CL, et al. Emergency physician focused cardiac ultrasound improves diagnosis of ascending aortic dissection. Am J Emerg Med. 2016;34(3):486-492. doi:10.1016/j.ajem.2015.12.005

Auteur:
Maartje Melse, AIOS SEH


Reviewer:

Leonie Geut, SEH-arts KNMG

Pin It on Pinterest

Share This