Achtergrond
Genderverschillen binnen de geneeskunde zijn hot en worden vooral binnen de cardiovasculaire ziekten steeds meer erkend. Dit geldt voor zowel de verschillen binnen de symptomatologie als de onderliggende pathologie.(1)(2) Zo is er steeds meer aandacht voor een ander dan traditioneel klachtenpatroon bij vrouwen met een myocardinfarct.(2)Vrouwen hebben vaker microvasculair coronairlijden, coronairspasmen of coronairdissecties. Oorzaken die eerder slecht te onderzoeken waren, maar met de komst van nieuwe onderzoeksmodaliteiten (o.a. CT) steeds meer erkend worden.(3) Ook wordt er een verschil gezien in de mate waarin mannen of vrouwen gebruik maken van de gezondheidszorg. Zo maken vrouwen met coronairlijden minder vaak gebruik van de gezondheidszorg en profiteren zij bovendien minder van de standaardbehandeling ten opzichte van mannen.(4)
Coronairlijden kan uiteindelijk leiden tot een cardiovasculair arrest. Maar of er ook genderverschillen zijn in de overleving van een out-of-hospital cardiac arrests (OHCA) is echter niet duidelijk. De huidige studies over dit onderwerp spreken elkaar tegen en vertonen een grote heterogeniteit in studie methoden en uitkomstmaten.(5) In het kader van de huidige grote reanimatietrials als de PARAMEDIC-2 en de DISCO-trial kon een trial met focus op gender dus niet uitblijven. En wel eentje van Nederlandse bodem, gepubliceerd in een prestigieus cardiologisch tijdschrift.
Methode
Setting, opzet en studiepopulatie
Populatie-gebaseerde cohortstudie met personen ≥ 20 jaar met een OHCA in de periode van januari 2006 tot december 2012 uit de ARREST (AmsteRdam REscustation Studies) database
Inclusie:
- Alle reanimaties die behandeld zijn door ambulancezorg Nederland bij personen ≥ 20 jaar, geïncludeerd in de reeds bestaande ARREST-database.
Exclusie:
- OHCA door niet-cardiale oorzaken, bijvoorbeeld: trauma, verdrinking.
- Wanneer de ambulance medewerkers getuige waren van OHCA (werd daardoor beschouwd als IHCA)
- Buitenlanders, door gebrek aan follow-up
- Overlevenden die geen toestemming verleenden
Mortaliteitscijfers uit de ARREST-database werden gecontroleerd door vergelijking met overlijdensgegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek.
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten: totale overleving (ontslag uit ziekenhuis) en overleving bij verschillende behandelstadia (1. Van OHCA naar ziekenhuis- met terugkeer van ROSC, 2. Van ziekenhuisopname tot ontslag).
Secundaire uitkomstmaten: Initieel ritme (schokbaar/niet schokbaar), BLS gestart door omstanders, diagnose, behandeling in het ziekenhuis, opnameduur en pre-existente ziektes.
Belangrijkste resultaten
Algemeen
Er waren in totaal 23.359 cardiaal geduide OHCA’s waarvan 47,3% vrouwen en 52,7% mannen. Bij 5015 werd geen reanimatiepoging verricht, meest vanwege vals alarm (3483) of overlijden bij aankomst ambulance (1391). De jaarlijkse incidentie van OHCA per 100.000 inwoners was 14,8% lager bij vrouwen.
In totaal waren er 6675 OHCA’s met veronderstelde cardiale oorzaak waarbij ambulancemedewerkers reanimatie starten, waarbij 5900 na exclusie overbleven. 183 overlevende proefpersonen werden geëxcludeerd vanwege geen toestemming geven.
Totale inclusie: 5717 patiënten (27,7% vrouwen, 72,3% mannen).
Genderverschillen in overleving van OHCA
Vrouwen met een OHCA hebben ten opzichte van mannen een lagere kans op:
- overleving OHCA tot ziekenhuisopname (OR 0.88; 95%; CI 0.78-0.99; 33.6% vs. 36,6%; P = 0,033)
- overleving van ziekenhuisopname tot ontslag (OR 0,49, 95% CI 0,40-0,60, 33,1% versus 51,7%, P<0,001).
- overleving van OHCA tot ziekenhuisontslag (OF 0.57; 95% BI 0.48-0.67; 12.5% versus 20.1%; P <0.001),
Van de patiënten die levend uit het ziekenhuis werden ontslagen was er geen significant verschil in neurologische uitkomst.
Factoren die mogelijk een rol spelen in genderverschil in overleving
Prehospitale factoren:
Leeftijd: vrouwen waren ouder (69,4 versus 67,1 jaar; P <0,001)
- Vrouwen kregen minder vaak OHCA op openbare locatie (15,2% vs. 32,1%; P <0,001)
- Minder witnessed arrest (70,8% versus 74,7%; P <0,001)
- Reanimatie door omstanders werd minder vaak uitgevoerd bij vrouwen (67,9% vs. 72,7%; P <0,001), zelfs wanneer een OHCA werd waargenomen (69,2% versus 73,9%; P <0,001).
- Vrouwen hadden minder kans op een schokbaar ritme bij aanvang (OR 0,55; 95% CI 0,49-0,63; P <0,001), ook bij een OHCA op een openbare locatie (59,2% versus 72,0%; P <0,001), en bij correctie leeftijd en alle andere reanimatiekarakteristieken (OR 0,55; 95% CI 0,49-0,63; P <0,001).
Samengevat: Vrouwen hadden pre-hospitaal minder kansen door minder kans op directe BLS en minder schokbaar ritme (mogelijk door minder BLS).
Geen significante verschillen in het herkennen van OHCA, de tijd tot 112 melding, defibrillator aansluiting en AED inzet.
Hospitale factoren:
- Vrouwen werden minder vaak gediagnosticeerd met een acuut myocardinfarct (MI) als oorzaak van OHCA (51,7% vs 58,7%, p=0,009)
- Vrouwen hadden minder kans om een CAG (49,5% vs 69,8%) of PCI (28,9% vs 41,4%) te ondergaan.
- Vrouwen hadden vaker atriumfibrilleren, hartfalen, hypertensie, kleplijden, CVA/TIA, diabetes type II, maligniteiten, en COPD in de voorgeschiedenis
Samengevat: Vrouwen hadden een uitgebreidere voorgeschiedenis en minder met interventie behandelbaar coronairlijden
Er was geen verschil in targeted temperature management (TTM) in en in opnameduur
Overleving gecorrigeerd voor mogelijke confounders
Vrouwen hebben een significant lagere kans op overleving van een OHCA die aanhoudt bij ook bij correctie voor witnessed arrest en reanimatie door omstanders (OR 0.58; 95% CI 0,47-0,71; 19,1% vs. 28.9%; P<0,001). Bij correctie voor leeftijd en reanimatiekarakteristieken blijft het vrouwelijk geslacht geassocieerd met een lagere kans op schokbaar ritme. Vrouwen met een schokbaar ritme hebben een even grote kans op overleving van OHCA als mannen (vrouwen 35,2% vs. Mannen 36,6%, P=0,548).
Sterke punten
- Groot aantal geïncludeerde patiënten.
- Dit Nederlandse onderzoek is waarschijnlijk representatief voor onze eigen populatie.
- Het gebruik van ARREST-database. Dit is een doorlopend prospectief community-based register van alle OHCA die door ambulance medewerkers zijn behandeld. ARREST is specifiek ontworpen om in de studieregio de incidentie, determinanten en uitkomsten van OHCA weer te geven.
- Gecorrigeerd voor vele factoren die een rol kunnen spelen bij de overleving.
Limitaties
- Bij 181 patiënten die OHCA hebben overleefd werd geen goedkeuring verkregen, deze moesten worden geëxcludeerd wat bias kan geven.
- Bij de pre-existente ziektes waren de gegevens bij 27,5% niet bekend. Dit percentage was bij zowel mannen als vrouwen gelijk.
- Bij pre-existente ziektes werden alleen gediagnosticeerde ziektes meegenomen, het kan zijn dat er bij de patiënten wel sprake was van de ziektes maar dat dit niet bekend was.
- Het gebruik van overlijdenscertificaten. Cardiale OHCA is een diagnose per exclusionem. Het gebruik van de certificaten kan leiden tot een overschatting van de prevalentie OHCA van cardiale oorsprong.
- De regio waarop de ARREST-database gebaseerd is. In het ARREST-onderzoek worden sinds 2005 alle reanimaties geregistreerd in de provincie Noord-Holland. In de omgeving van Amsterdam zouden echter andere factoren een rol kunnen spelen bij OHCA, zoals bijvoorbeeld drugsgebruik. Sinds 2010 worden ook reanimaties geregistreerd in de regio Twente, wellicht geeft dit andere resultaten.
Conclusie van de auteurs
Bij een OHCA hebben vrouwen een lagere kans om gereanimeerd te worden door omstanders. Als ze wel worden gereanimeerd hebben ze een lagere overlevingskans ten opzichte van mannen. Het verschil in overleving wordt deels verklaard door reanimatiekarakteristieken; vrouwen hebben minder vaak een initieel schokbaar ritme. Ook kunnen biologische factoren een rol spelen, maar deze zijn nog niet opgehelderd. Er is meer onderzoek nodig om de (biologische) oorzaken voor een lagere kans op een schokbaar ritme te ontdekken, hoe een OHCA bij vrouwen eerder herkend kan worden en hoe behandelingen pre-hospitaal aangepast kunnen worden.
Onze conclusie
Vrouwen hebben een lagere kans om door omstanders gereanimeerd te worden. Hiernaast hebben zij een lagere kans op overleven na een OHCA, omdat zij een lagere kans hebben op een schokbaar ritme. Dit kan worden verklaard door het verlaat starten van BLS, doordat mogelijk andere dan cardiale oorzaken voor OHCA bij vrouwen of door biochemische en anatomische genderverschillen in coronairlijden en hart en vaatziekten in het algemeen.
Bottom line
Waar de overleving van OHCA wordt vergroot door vroege reanimatie door omstanders (NNT 15) en vroege defibrillatie (NNT 5) is het gevonden overlevingsverschil in gender derhalve vooralsnog eerder te verklaren door een verschil in primair ritme (en mogelijk in oorzaak en snelheid tot initiëren van reanimatie door omstanders) dan puur in gender-biologische factoren.
De toekomst
Door dit onderzoek is duidelijk geworden dat er een verschil is in overleving tussen mannen en vrouwen, doordat vrouwen minder snel gereanimeerd worden en omdat vrouwen minder vaak een initieel schokbaar ritme hebben. Toekomstig onderzoek moet zich gaan richten op de vraag waarom vrouwen vaker een PEA/asystolie hebben.
Zijn er biochemische verschillen tussen mannen en vrouwen of is er mogelijk toch minder vaak een cardiale oorzaak bij OHCA bij vrouwen? Er werd bij vrouwen namelijk minder vaak een CAG/PCI uitgevoerd. De vraag is of dit terecht is. Ook wanneer vrouwen een ‘schoon’ CAG hebben, sluit dit spasmen of microvasculair coronairlijden niet uit. In hoeverre kunnen deze aandoeningen een oorzaak zijn voor het cardiovasculair arrest?
Ook zou er onderzoek gedaan moeten worden gedaan naar de reden dat omstanders bij vrouwen minder snel beginnen met reanimeren. Mogelijk heeft dit te maken met het verschil in symptomen en de herkenning hiervan. Waar een man naar zijn borst grijpt, een herkenbaar teken voor menigeen, zal een vrouw bijvoorbeeld flauwvallen, braken of klagen over nek/kaakpijn. Een andere hypothese is dat leken vrouwen niet goed durven te reanimeren, vanwege fragiliteit van het vrouwenlichaam en de aanwezigheid van borsten.
Tevens zou kunnen worden onderzocht wat het effect is van de huidige reanimatie trainingen. BLS-poppen zijn mannelijk en dit is de standaard waarop in praktijkcursussen geoefend wordt. Mogelijk heeft deze standaard effect op het tijdig starten van reanimatie van vrouwen.
Het is ook interresant om te onderzoeken of er bij vrouwen, door de standaard in mannelijke BLS poppen, op een andere plek op de thorax compressies gegeven. En moet er bij vrouwen überhaupt niet anders gereanimeerd worden; zijn er anatomische verschillen? Is er een verschil in drukopbouw in de thorax tussen mannen en vrouwen? Zou er bij vrouwen sneller of juist langzamer gereanimeerd moeten worden, dieper of juist minder diep?
Kortom: het laatste woord over gender en cardiovasculaire verschillen is nog niet gesproken. Om over verschillen in reanimatie en OHCA nog maar te zwijgen. Over gender als focuspunt voor personalized medicine zijn we lang niet uitgeleerd. Of, om met de woorden van de auteurs te eindigen: let’s continue to close the sex gaps in survival!
Referenties
(1) Appelman Y, van Rijn BB, Ten Haaf ME, Boersma E, Peters SA. Sex differences in cardiovascular risk factors and disease prevention. Atherosclerosis 2015 July 01;241(1):211-218.
(2) Maas AH, Appelman YE. Gender differences in coronary heart disease. Neth Heart J 2010 December 01;18(12):598-602.
(3) Michelsen MM, Mygind ND, Frestad D, Prescott E. Women with Stable Angina Pectoris and No Obstructive Coronary Artery Disease: Closer to a Diagnosis. Eur Cardiol 2017 August 01;12(1):14-19.
(4) Wenger NK. Women and coronary heart disease: a century after Herrick: understudied, underdiagnosed, and undertreated. Circulation 2012 July 31;126(5):604-611.
(5) Blom MT, Oving I, Berdowski J, van Valkengoed, I G M, Bardai A, Tan HL. Women have lower chances than men to be resuscitated and survive out-of-hospital cardiac arrest. Eur Heart J 2019 May 21.
Auteur:
Linda de Vries, ANIOS SEH
Reviewer:
Heleen Lameijer, SEH-arts KNMG en eigenaar van MakeScienceWork
Recente reacties