Stel je eens voor: je hebt avonddienst op de SEH. Een ambulance belt je op dat ze over 10 minuten in het ziekenhuis zijn met een patiënt met afwijkend gedrag en een verlaagde EMV score na vermoedelijk een intoxicatie met e-liquid. Is dit potentieel gevaarlijk? Zijn er verschijnselen die een e-liquid intoxicatie doen vermoeden? Weet jij welke behandeling je in moet zetten?

Casus

Aan de hand van een fatale intoxicatie [1,2] op basis van ingestie van enkele milliliters extreem hoge concentratie e-liquid en de eerder verschenen Medbox Nicotine (E-liquid) op FanofEM zullen we de achtergrond van een nicotine intoxicatie bespreken.

Een 42-jarige man met een geschat gewicht van 85 kg en bekend met een bipolaire stoornis waarschuwt een vriend, nadat hij ‘vergif’ had ingenomen. Er werd direct door omstanders een ambulance gealarmeerd. Bij aankomst van de ambulance, na 4 min, waren omstanders reeds met Basic Life Support (BLS) gestart. Het eerst gedocumenteerde ritme was polsloze elektrische activiteit (PEA). De spontane circulatie herstelde na ongeveer 10 min en 3 keer 1mg adrenaline intraveneus. Het electrocardiogram (ECG) toonde forse ST-depressies in afleiding II, III, aVF en V4 t/m V6, waarop 500 mg acetylsalicylzuur en 5000 IE heparine intraveneus werd gegeven.

De patiënt werd na binnenkomst op de spoedeisende hulp geïntubeerd bij een Glasgow Coma Score (GCS) van 1-1-1 en gedilateerde en gefixeerde pupillen. Ook vielen myokloniëen op aan beide benen en de linkerarm. Naderhand was er sprake van een stabiele hemodynamiek (bloeddruk 100/60 mmHg, hartfrequentie 110/min, saturatie 100%). Het ECG was reeds genormaliseerd en de bepaalde hartenzymen waren naderhand niet verhoogd. Een CT-scan van de hersenen en de cervicale wervelkolom toonde een geringe zwelling van het brein aan zonder ischemie, intracerebrale bloedingen of fracturen. Een arteriële bloedgas liet een lage pH van 7,02 (7,35-7,45), een hoge pCO2 van 9,1 kPa (4,7-6,4) en een hoog lactaat van 10,7 mmol/l (0,5-2,2) zien. In het uitgebreide bloedonderzoek waren de leverfuncties, nierfunctie, hemoglobine, kalium en natrium waarden normaal. De patiënt werd na opvang op de SEH opgenomen op de Intensive Care (IC) met als werkdiagnose een out of hospital cardiac arrest (OHCA) op basis van een vooralsnog ongedifferentieerde intoxicatie.

De ambulance verpleegkundigen hadden bij de patiënt een roze-oranje stroperige vloeistof in een klein donkerbruin glazen flesje aangetroffen zonder etiket.
Bloed, urine en monsters van de onbekende stof werden afgenomen voor toxicologisch onderzoek. De urinescreening voor ‘drugs of abuse’ testte alleen positief voor cannabis, echter dit kon de symptomen niet verklaren. Analyse van de onbekende stof met massaspectrometrie toonde nicotine aan. De vloeistof toonde naderhand gelijkenis met e-liquid (navulling voor een e-sigaret). In het plasma werd 1,5 uur na inname een extreem hoge nicotinespiegel gevonden, namelijk 3,0 mg/L (referentiespiegel voor een roker: 0,01-0,05 mg/L) en een cotinine spiegel (metaboliet van nicotine) van 0,6 mg/L.

Er was geen sprake van een verbetering van het neurologisch beeld gedurende de opname op de IC. Na 25 uur na inname van de vloeistof was er geen nicotine meer in het bloed aantoonbaar. Het EEG (elektro-encefalogram) toonde het beeld van een postanoxische encefalopathie. Een controle CT-scan van de hersenen liet een ongewijzigd beeld zien van diffuus cerebraal oedeem. De prognose werd als infaust beschouwd, waarna de patiënt na een ziekenhuisopname van 8 dagen overleed onder een abstinerend beleid aan de gevolgen van een OHCA op basis van een intentionele nicotineoverdosis.

Achtergrond

Nicotine/ e-liquid intoxicatie: dosis sola facit venenum

In de literatuur is verschillende casuïstiek beschreven waarin hoge nicotine spiegels leidden tot een circulatoir arrest. In het flesje, dat bij de patiënt werd aangetroffen, werd een zeer geconcentreerde nicotineoplossing (450 mg/ml) aangetroffen. Dergelijke oplossingen kan men online kopen als navulvloeistof voor een e-sigaret. Een dodelijke dosis wordt na inname van 500-1000 mg nicotine voor een volwassene beschreven.

Werkingsmechanisme en klinische verschijnselen

In de Medbox Nicotine (E-liquid) op fanofEM worden het werkingsmechanisme, de klinische verschijnselen, toxiciteit en de behandeling na een intoxicatie met een e-liquid in een infographic weergegeven. De klinische verschijnselen treden snel op en passen bij een cholinerg toxidroom. Het maximale effect van nicotine is vanwege de snelle opname en de korte halfwaardetijd te verwachten na 30-90 min na inname. Treden er geen ernstige symptomen in deze periode op, dan kan een inname van een toxische hoeveelheid worden uitgesloten.

Nicotine heeft een korte halfwaardetijd, namelijk 2 uur. In de lever wordt 70-80% van de nicotine gemetaboliseerd tot het inactieve cotinine. Cotinine heeft een langere halfwaardetijd (13-19 uur), dit maakt het een geschikte marker voor nicotinegebruik.

Incidentie in Nederland

In 2016 kreeg het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) 49 meldingen met een intoxicatie met een e-liquid. Bij 39 meldingen was er sprake van ingestie. Het betrof acht jonge kinderen (0-4 jaar), één jongen van 16 jaar oud en 30 volwassenen. In 17 gevallen ging het om een intentionele inname. Bij acht personen werd de intoxicatie ingeschat als matig tot ernstig, hiervan werden zeven personen ter observatie opgenomen in het ziekenhuis. De meest genoemde symptomen waren slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, braken, irritatie van het mondslijmvlies, hartkloppingen, onregelmatige hartslag, hypertensie en mydriasis. Zes van de acht kinderen (0-4 jaar) hadden geen symptomen na accidentele inname van e-liquid. Bij één kind was er sprake van braken en één kind (4 jaar) werd uit voorzorg opgenomen in het ziekenhuis, nadat het een flesje e-liquid op straat had gevonden. Bij geen van de meldingen betrof het een dodelijke afloop.

Forensisch onderzoek

Dodelijke incidenten met e-liquid zijn in Nederland niet eerder beschreven. Er vond kort na bovenstaande fatale casus een andere plaats, waarin een nicotine overdosis vermoedelijk een rol heeft gespeeld. Bij lijkschouw vielen opvallende verschijnselen op, zoals guirlandevlekken, uitgebreide petechiën op de huid en bloeduitstortingen in het oogwit en rond de ogen. Deze waren niet passend bij status na verhanging, maar zijn ook niet eerder beschreven in de literatuur bij een intoxicatie met nicotine/ e-liquid. Toekomstig forensisch onderzoek bij dergelijke casuïstiek moet verder uitwijzen of dit kenmerkende bevindingen bij een intoxicatie met nicotine/e-liquid kunnen zijn.

Aanwijzingen voor een nicotine intoxicatie moeten gevonden worden in de omstandigheden hoe een slachtoffer aangetroffen wordt. Deze pre-hospitale en/of forensische informatie, zoals het aantreffen van lege flesjes e-liquid, is niet altijd meteen volledig of beschikbaar voor een behandelend arts op de SEH. Een goede samenwerking en communicatie met snel informatie delen tussen politie, ambulancediensten, forensisch geneeskundige en behandelend arts is daarom essentieel om zo snel mogelijk de juiste medische ondersteuning te kunnen bieden¹.

Europese regelgeving

In de tabaks- en rookwarenwet zijn per 20 mei 2016 nieuwe Europese regels opgenomen ten aanzien van de verkoop van e-sigaretten en e-liquids. De producenten van e-liquids moeten zich houden aan de volgende eisen:

Verkoop: leeftijdsgrens 18 jaar
Kinderveilige sluiting
Verpakking niet groter dan 10 ml
Concentratie nicotine niet hoger dan 20 mg/ml (2%)

Jammer genoeg zijn er ondanks bovenstaande eisen nog altijd hogere concentraties nicotineoplossing online verkrijgbaar (zoals 100-1000 mg/ml) bedoeld om zelf te verdunnen voor gebruik in een e-sigaret.

Bottomline

Intoxicaties met nicotine/ e-liquid zijn, afhankelijk van de dosis, potentieel gevaarlijk. Vanwege de snelle absorptie van nicotine is de behandeling van een intoxicatie voornamelijk ondersteunend en gericht op de symptomen passend bij een cholinerg (nicotinerg) toxidroom.
Er wordt gesuggereerd dat de lethale dosis van oraal ingenomen nicotine voor een volwassene 500 mg is (overeenkomend met 6,5-13 mg/kg).

In Europa is de maximale nicotine concentratie van kant- en klare navulvloeistoffen voor e-sigaretten (e-liquids) bij wet gemaximaliseerd tot 20 mg/ml (2%) en bij accidentele blootstelling (van meestal kleine hoeveelheden) wordt een dergelijke dosis dus niet bereikt en zijn de symptomen doorgaans mild.
Intentionele innames zijn echter potentieel risicovol en gezien de snelle absorptie dan snel symptomatisch gevolgd door progressieve achteruitgang. Helemaal als er sprake is van ingestie van een hoge concentratie nicotine/ e-liquid oplossing, die ondanks de regelgeving buiten de gangbare verkooppunten om (online/ illegale shops) verkregen kan worden.

Deze casus toonde aan dat ingestie van slechts enkele milliliters van een hoge dosis nicotine oplossing kan leiden tot een OHCA met fatale afloop.

 


Meer lezen?

  • Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

https://www.nvwa.nl/onderwerpen/e-sigaret/belangrijkste-eisen-op-een-rij

  • Rijksoverheid

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/roken/regels-e-sigaret

  • Vergiftigingen.info

Nicotine in navulvloeistof (e-liquid) voor de elektronische sigaret

Medbox Nicotine (E-liquid). Juli 2018

Wetenschappelijke artikelen

[1] W.L.J.M. Duijst, J. Datema, R. Dekker. Acute nicotinevergiftiging met dodelijke afloop. PiL. sept 2017, nummer 3

[2] D.H. Van der Meer, A.D. Pranger, I. Jansen, E.B. Wilms, H. Kieft, J.G. Maring. Fatale intoxicatie met nicotine voor e-sigaret. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017,161:D1591

[3] Scholtens EJ, Sommeren-de Potter IC van, Riel AJH van, Vries I de.  Meldingen over e-sigaret navulvloeistoffen aan het NVIC in 2016. NVIC Rapport 04/2017. Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, Divisie Vitale Functies, Universitair Medisch Centrum Utrecht

[4] Sommerveld K, et al. Intravenous and oral suicidal e-liquid poisonings with confirmed nicotine and cotinine concentrations. Forensic Sci int. 2016 May;262:e15-20.

[5] Schipper EM, de Graaff LC, Koch BC, et al. A new challenge: suicide attempt using nicotine fillings for electronic cigarettes. Br J Clin Pharmacol. 2014;78:1469-71.

[6] Eberlein CK, Frieling H, Köhnlein T, Hillemacher T, Bleich S. Suicide attempt by poisoning using nicotine liquid for use in electronic cigarettes. Am J Psychiatry. 2014;171:891.

[7] Cervellin G, Luci M, Bellini C, Lippi G. Bad news about an old poison. A case of nicotine poisoning due to both ingestion and injection of the content of an electronic cigarette refill. Emergency Care Journal. 2013;9:18.

[8] Hukkanen J, Jacob P III, Benowitz NL. Metabolism and disposition kinetics of nicotine. Pharmacol Rev. 2005;57:79-115.

[9] Chen BC, Bright SB, Trivedi AR, Valento M. Death following intentional ingestion of e-liquid. Clin Toxicol (Phila). 2015;53:914-6.

[10] Sanchez P, Ducassé JL, Lapeyre-Mestre M, et al. Nicotine poisoning as a cause of cardiac arrest? J Toxicol Clin Toxicol. 1996;34:475-6.

[11] Benowitz NL, Jacob P III, Denaro C, Jenkins R. Stable isotope studies of nicotine kinetics and bioavailability. Clin Pharmacol Ther. 1991;49:270-7.

[12] Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol. 2014;88:5-7.

[13] Vardavas CI, Girvalaki C, Filippidis FT, et al. Characteristics and outcomes of e-cigarette exposure incidents reported to 10 European Poison Centers: a retrospective data analysis. Tob Induc Dis. 2017 Aug 16;15:36

 

Auteur: Joris Datema, SEH-arts KNMG

 

Reviewer: Cara Jager, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This