Vorig jaar besloten we de blogpost over Sepsis 3.0 met het feit dat qSOFA geen diagnosticum voor sepsis is en met de vraag hoe goed qSOFA kan risicostratificeren. Er waren toen nog geen prospectieve studies. Voor onze presentatie over Sepsis 3.0 tijdens het Dutch Emergency Medicine Conference 2017 zijn we na een aantal maanden opnieuw de literatuur ingedoken. In deze presentatie hebben we de verschillende validatiestudies tot juni 2017 besproken. Deze presentatie is ook als podcast terug te luisteren. In dit vierde deel van de Sepsis Trilogie bespreken we in een notendop de grootste prospectieve validatiestudie en de implicaties voor de praktijk. Tot slot bespreken we de nieuwe aanbevelingen van de Surviving Sepsis Campaign.


qSOFA vs SIRS
Opvallend is dat in de meeste validatiestudies qSOFA wordt vergeleken met SIRS. In de blogpost over Sepsis 3.0 hebben we uitgelegd dat qSOFA geen test voor sepsis is. qSOFA als diagnostisch instrument met SIRS vergelijken is daarom niet geheel terecht. In de validatiestudies wordt qSOFA als prognosticum naast SIRS gezet. Maar SIRS is niet ontwikkeld als ellendevoorspeller, dus ook deze vergelijking is niet eerlijk. Wees je dus bewust van je doel bij het gebruik van SIRS en qSOFA.

 


Freund
De grootste prospectieve studie tot nu toe is van Freund et al uit JAMA. Dit is een Europese multicenter studie. Tijdens deze studie werden 879 SEH patiënten verdacht van een infectie geïncludeerd. De uitkomstmaat was ziekenhuismortaliteit. De resultaten van deze studie tonen een AUC van 0.80 voor qSOFA versus 0.65 voor SIRS. De onderliggende sensitiviteit en specificiteit laten zien dat qSOFA geen perfecte test is voor risicostratificatie.

 


Andere scoringssytemen voor risicostratificatie
Er zijn andere scoringsystemen die mogelijk beter in staat zijn de uitkomst van een septische patient te voorspellen. Hiervoor hebben we reeds MEWS en NEWS genoemd. Andere scoringssystemen die onderzocht zijn zijn o.a. de MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) en PIRO (Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction).

MEDS en PIRO zijn scoringssystemen die uit een groter aantal items bestaan dan qSOFA. Het valt dan op dat qSOFA met slechts 3 bedside te bepalen parameters een best redelijke inschatting kan maken voor wat betreft IC opname en mortaliteit bij de septische patiënt. Kortom: kies jouw manier van risicostratificatie en wees je bewust van de tekortkomingen van ieder scoringssysteem.

qSOFA voor alle patiënten?
Noemenswaardig is de volgende studie die afgelopen jaar in de Annals of Emergency Medicine verscheen. Adam Singer onderzocht samen met o.a. Rory Spiegel (@EMNerd_) en Scott Weingart (@emcrit) of qSOFA mortaliteit kan voorspellen bij alle SEH-patiënten: patiënten met en zonder infectie. Wat bleek: in hun retrospective studie onder 22.000 patiënten vonden zij dat hoge qSOFA-scores (2 of 3) zijn geassocieerd met ziekenhuismortaliteit en IC-opname bij iedere patiënt.

 

 

En dat is ook niet zo gek: patiënten met een qSOFA-score van 2 of 3 zijn behoorlijk zieke patiënten (zie ook eerdergenoemde mortaliteitscijfers bij de verschillende qSOFA-items in onze vorige blogpost). Patiënten met een lage systolische bloeddruk en een veranderd bewustzijn zijn erg ziek, ongeacht of er sprake is van een infectie of niet.

 


Huidige blik op Sepsis 3.0
Onze conclusies over de nieuwe sepsis definities en qSOFA zijn in essentie niet veranderd. We weten met de nieuwe validatiestudies dat qSOFA geen perfecte test voor risicostratificatie is, maar dat het een handige bedside tool kan zijn die redelijk ‘ellende’ kan voorspellen: ziekenhuismortaliteit en langdurige IC-opname. Voor betere risicostratificatie zijn ook uitgebreidere scoringssystemen beschikbaar.

 

Surviving Sepsis Campaign 2016
De laatste versie van de SSC-richtlijnen heeft de resultaten van de ProCESS, ProMISE en ARISE geimplementeerd en hiermee afscheid genomen van early goal directed therapy (EGDT). Ook nemen zij de nieuwe sepsis definities over waarbij er geen plaats meer is voor de term ernstige sepsis. De SSC neemt echter niet het gebruik van het nieuwe scoringssysteem qSOFA over omdat voor het verschijnen van deze richtlijn onvoldoende bewijs was voor het gebruik van qSOFA in de praktijk.

 

 

Literatuur

1. Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic Accuracy of Sepsis-3 Criteria for In-Hospital Mortality Among Patients With Suspected Infection Presenting to the Emergency Department. JAMA. 2017;317(3):301-308.

2. Shapiro NI, Wolfe RE, Moore RB, et al. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: A prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med 2003;31:670-675.

3. Howell M, Talmor D, Schuetz P, et al. Proof of principle: The predisposition, infection, response, organ failure sepsis staging system. Crit Care Med 2011;39(2):322-327.

4. de Groot B, Stolwijk F, Warmerdam M, et al. The most commonly used disease severity scores are inappropriate for risk stratification of older emergency department sepsis patients: an observational multi-centre study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):91.

5. Singer AJ, Ng J, Thode HC Jr, et al. Quick SOFA Scores Predict Mortality in Adult Emergency Department Patients With and Without Suspected Infection. Ann Emerg Med. 2017;69(4):475-479.

6. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.

 


Auteurs: Britt van der Kolk, AIOS SEH en Klaartje Caminada, SEH-arts KNMG

 

 

Pin It on Pinterest

Share This