Achtergrond
Ieder winterseizoen zien we vrijwel dagelijks kinderen met een gastro-enteritis op onze Spoedeisende Hulp. Hierbij ligt dehydratie op de loer, door extra vochtverliezen, inadequate inname van vocht, of door beide mechanismen. Vaak starten we met oral rehydration solution/salts (ORS) om dehydratie te voorkomen of te behandelen. Niet ieder kind is hier groot fan van en drinken weigeren kan leiden tot verdere verslechtering van de situatie.
Wellicht biedt verdunde appelsap uitkomst: is dit even effectief als (of zelfs effectiever dan) ORS?
Artikel
Onderzoeksvraag
Is bij kinderen met een milde gastro-enteritis orale hydratie met verdund appelsap en voorkeursdrinken even goed als (of beter dan) behandeling met ORS?
Studieopzet
Randomized, single-blind non-inferiority trial
Setting
1 kinder-SEH in Toronto, Canada (tertiair centrum). Inclusie in de maanden oktober tot april gedurende de jaren 2010 tot en met 2015. Inclusie werd verzorgd door research nurses, 6 dagen per week, 12 uur per dag.
PICO
Patiënten
Kinderen van 6 maanden tot 5 jaar (60 maanden) met een gastro-enteritis en minimale dehydratie.
Inclusiecriteria
- ≥ 3 maal braken of diarree in de afgelopen 24 uur
- < 4 dagen (96 uur) klachten
- Gewicht ≥ 8 kg
Definitie dehydratie: aan de hand van de 4-item, 8-puntsschaal Clinical Dehydration Scale, zoals beschreven in het artikel van Goldman et al. Kinderen met minder dan 5 punten op deze schaal en een capillary refill time van minder dan twee seconden werden geclassificeerd als minimale dehydratie.
Karakteristiek | 0 punten | 1 punt | 2 punten |
Algemene indruk | Normaal | Dorstig, rusteloos, of slaperig maar prikkelbaar bij aanraking | Slaperig, slap, koud, zweterig en/of comateus |
Ogen | Normaal | Diepliggend | Verzonken |
Slijmvliezen | Vochtig | ‘Plakkerig’ | Droog |
Tranen | Normaal | Minder tranen | Geen tranen |
Exclusiecriteria
- Voorgeschiedenis: chronische gastro-intestinale ziekte of andere onderliggende aandoeningen (zoals diabetes mellitus of metabole ziekten)
- Prematuriteit met een gecorrigeerde postnatale leeftijd van minder dan 30 weken
- Gallig braken, hematemesis
- Rectaal bloedverlies
- Klinische tekenen van een acute buik
- Noodzaak voor directe i.v. rehydratie
- Geen inwoner van de staat Ontario, Canada
Interventie
Verdunde appelsap (water : appelsap = 1 : 1), daarnaast vochtinname van voorkeur (maar geen ORS)
Instructie aan ouders (Supplement 1: eAppendix 2):
“Your child has been assigned to drink fluids as tolerated. Should your child not like the solution we have provided then you may provide your child with any fluids they desire to drink. …
DO NOT you give your child Electrolyte Maintenance Solutions (such as Pedialyte, Enfalyte, Gastrolyte, Cera) to drink unless instructed to do so by a healthcare provider.”
Controle
Enkel gebruik van ORS met appelsmaak (Pediatric Electrolyte) als vochtinname
Outcome
Primaire uitkomstmaat: therapiefalen binnen 7 dagen
Definitie therapiefalen: één van de volgende:
- Opname of i.v. rehydratie
- Nieuw (ongepland) contact met arts
- Langdurige symptomen (≥ 3x braken en/of diarree in 24 uur na 7 dagen na inclusie)
- Crossover naar de andere groep (besluit arts)
- Bij follow-up bezoek ≥ 3% gewichtsverlies of significante dehydratie (score van ≥ 5 punten op de Clinical Dehydration Scale).
Secundaire uitkomstmaten:
- i.v. rehydratie, opname ≤ 7 dagen na inclusie
- Frequentie van diarree en braken
- Percentage gewichtsverlies bij controle bezoek na 72-84 uur.
Resultaten
- n = 647
- Interventiegroep (verdund appelsap + voorkeursdrinken): n = 323
- Controlegroep (ORS): n = 324
- 68% van de kinderen van de gehele populatie hadden geen tekenen van dehydratie
(0 punten op de Clinical Dehydration Scale)
Primaire uitkomstmaat: therapiefalen (1 van de bovengenoemde uitkomsten)
- Verdunde appelsap/voorkeursdrinken: 16.7% therapiefalen (54/323) 25.0% (81/324) in ORS-groep
- Absolute risicoreductie (ARR) = 8.3% (significant voor non-inferieuriteit en superioriteit)
- Number needed to treat (NNT) = 12 (1/0,083)
Er moeten 12 kinderen worden behandeld met verdund appelsap/voorkeursdrinken om eenmaal therapiefalen te voorkomen.
Secundaire uitkomstmaten
- i.v. rehydratie vond significant vaker plaats in de ORS-groep bij de eerste SEH-presentatie:
verdund appelsap/voorkeursdrinken: 0.9% vs. 6.8% in ORS-groep (p < 0.001)
(pt. werden al geïncludeerd voordat de arts hen had gezien en deze besloot zo nodig over te gaan op i.v. rehydratie; onder andere o.b.v. inadequate vochtinname en braken). Dit verschil werd niet meer aangetoond tijdens de follow-up van 7 dagen: i.v. rehydratie binnen 7 dagen verdund appelsap/voorkeursdrinken: 1.9% vs. 3.4% in ORS-groep (p = 0.33). - Niet significant verschillend tussen de twee groepen: aantal ziekenhuisopnames bij opname of follow-up binnen 7 dagen, mediane gewichtsverschil bij herbeoordeling en de frequentie van braken en diarree.
- Er hebben zich in de gehele studiepopulatie geen adverse events voorgedaan (zoals het optreden van een significante hyponatriemie bij een waterintoxicatie door toediening van hypotone oplossingen).
Opvallende resultaten
De auteurs concluderen in de eerste alinea van de discussie dat het voordeel van verdunde appelsap/voorkeursdrinken meer uitgesproken was in de groep ouder dan 2 jaar.
Hierbij tonen zij de volgende resultaten (resultaten-sectie):
Therapiefalen < 2 jaar: verdund appelsap/voorkeursdrinken: 23.9% vs. ORS: 24.1%.
Therapiefalen ≥ 2 jaar: verdund appelsap/voorkeursdrinken: 9.8% vs. ORS: 25.9%.
Dit zou leiden tot een NNT van 1000 in de eerste groep en in de tweede groep tot een NNT van 6.
Deze conclusie mag echter niet worden getrokken.
Er is hier een subgroepanalyse gemaakt, maar deze verstoort de initiële randomisatie. De groepen zijn als gehele populatie op baseline gelijk, maar de kans is zeer groot dat dit in subgroepen niet zo is. Als zij deze onderverdeling zuiver hadden willen maken, had er vooraf moeten worden gestratificeerd op leeftijd.
Sterke punten
- Methode sectie zeer uitgebreid beschreven.
- Groepen zijn op baseline gelijk.
- Concealment of allocation, block-randomisatie (studiegroep was niet op de hoogte van de blockgroottes).
- Apotheek maakte de verschillende oplossingen klaar in dezelfde verpakkingen. Apotheek was niet op de hoogte van patiëntinformatie of randomisatie-uitkomsten.
- Arts op SEH en effectbeoordelaar geblindeerd voor type behandeling. Artsen bleken in 96.9% van hun patiënten ook niet op de hoogte te zijn geweest van de randomisatie-uitkomst.
- Behandeling in twee groepen gelijk (op interventie uiteraard na).
- Uitgebreide follow-up: ouders werden dagelijks gebeld tot het kind 24 uur asymptomatisch was, daarnaast werden regio-registers geraadpleegd.
- Lage loss to follow-up: 0.3% (1/323) in de interventiegroep en 0.6% (2/324) in de controlegroep.
- Intention-to-treat analyse gedaan.
- Na inclusie van 200 patiënten interim analyse gedaan om te controleren op veiligheid.
Limitaties
- Convenience sample: inclusie vond niet 24/7 plaats (12 uur per dag, 6 dagen per week). Hierdoor zijn 1297 kinderen niet geïncludeerd. Er zou selectie kunnen zijn opgetreden doordat er buiten diensttijden ‘ziekere’ kinderen zouden kunnen komen. Anderzijds includeerden zij in deze studie alleen de minst gedehydreerde kinderen.
- In de interventiegroep hadden kinderen qua drinken een ‘wensdieet’. Het studiemiddel (verdunde appelsap) mocht worden gedronken, maar ook bijvoorbeeld sportdranken. Hierdoor ontstaat een heterogene interventiegroep.
Er is geen inzicht gegeven in welke mate kinderen in de groep met appelsap andere dranken hebben gedronken. De samenstelling van bijvoorbeeld sportdrank verschilt aanzienlijk van appelsap en ligt grosso modo dichter bij de ORS-middelen. (zie ook de tabel hieronder: Samenstelling verschillende middelen). - Er is niet bijgehouden hoeveel van de dranken werd genuttigd (in beide groepen niet geregistreerd).
- Ouders waren niet geblindeerd, zij waren op de hoogte van wat hun kind te drinken kreeg. Dit had niet veel anders gekund. Hierdoor konden zij worden geïnstrueerd dat zij geen middelen uit de andere groep zouden toedienen (bijv. in de interventiegroep ORS).
Er is niet geregistreerd of ouders met een kind in de groep met verdund appelsap/voorkeursdrinken hun kind niet toch ORS hebben gegeven. - Er is sprake van een samengestelde primaire uitkomstmaat: therapiefalen. Het risico van samengestelde uitkomstmaten is dat de verschillende uitkomsten die worden meegenomen van verschillende klinische relevantie zijn voor patiënt, ouders of familie. De uitkomstmaten die hierin zijn meegenomen zijn wel pragmatisch. Wij zouden als enige uitkomstmaat ‘Langdurige symptomen (≥ 3x braken en/of diarree in 24 uur na 7 dagen na inclusie)’ niet hebben meegenomen. Deze uitkomstmaat is namelijk niet gerelateerd is aan de verdunde appelsap/voorkeursdrinken, noch aan ORS, maar aan de onderliggende ziekte.
- Smaak laten scoren door kinderen (bijv. > 3 jaar) en tevredenheid van ouders/verzorgers zouden nog een interessante uitkomstmaten zijn geweest.
Samenstelling verschillende middelen (bron: UpToDate/bijsluiter Care Plus ORS)
Koolhydraten (g/L) |
Natrium (mmol/L) |
Kalium (mmol/L) |
Bicarbonaat
(mmol/L) |
Osmolariteit (mOsm/kg H2O) |
|
Oral rehydration solutions | |||||
Pedialyte | 25 | 45 | 20 | 30 | 250 |
Care Plus O.R.S. | 20 | 76 | 31 | 0 | 232 |
Dranken | |||||
Appelsap | 100 | 3 | 20 | 0 | 700 |
Verdund appelsap | 50 | 1.5 | 10 | 0 | 350 |
Cola | 106 | 250 | 5 | 0 | 450 |
Gatorade (sportdrank) | 45 | 20 | 3 | 3 | 330 |
Thee | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 |
Kosten van de verschillende middelen
- Pedialyte kost ca. $ 5,-/liter = € 4,80/liter.
- 12 sachets Care Plus ORS: ca. € 6,-. Hiermee kan 2.4 liter ORS worden gemaakt: € 2,50/liter.
- 1 pak appelsap van 1 liter kost ca. € 1,- en wordt na verdunning om de juiste samenstelling te bereiken 2 liter: € 0,50/liter.
Verdund appelsap is dus 5x zo goedkoop als ORS.
Verschillen / overeenkomsten met onze praktijk
- Gemiddelde leeftijd van de kinderen was vrij oud (28 maanden), vergeleken met de populatie die wij zien (met name ≤ 2 jaar).
- Wij maken nooit gebruik van middelen zoals Pedialyte (in deze studie gebruikt). De samenstelling van Pedialyte komt qua osmolariteit redelijk overeen met het door ons gebruikte ORS, maar bevat wel minder zout.
- Wij maken ook gebruik van een dehydratieschaal, maar wij houden een uitgebreidere aan (zie hieronder). Vergeleken met een de inclusiecriteria van deze studie (score van minder dan 5 punten op de Clinical Dehydration Scale + normale capillary refill) zouden zoveel mogelijk punten binnen onze categorie ‘licht’ moeten vallen. Deze kinderen zouden wij ook classificeren als lichte dehydratie en vervolgens ambulant behandelen. (dit moedigt ons aan om te gaan kijken naar een gevalideerde dehydratieschaal)
Licht | Matig | Ernstig | |
Gewichtsverlies | <5% | 5-10% | >10% |
Huidturgor | Goed | Verlaagd | Slecht |
Slijmvliezen | Vochtig | Droog | Zeer droog |
Oogbol | Normaal | Diep | Verzonken |
Fontanel | Normaal | Zacht | Ingezonken |
CZS | Troostbaar | Prikkelbaar | (Sub)coma |
Circulatie | Normaal | Normaal | Insufficiënt |
Cap. Refill | <2 sec | 2-3 sec | >3 sec |
Diurese | Verminderd | Sterk verminderd | Oligurie/anurie |
Gewichtsverlies | <5% | 5-10% | >10% |
Huidturgor | Goed | Verlaagd | Slecht |

Conclusie van de auteurs
Bij kinderen met een milde gastro-enteritis en minimale dehydratie, resulteert initiële orale hydratie met verdund appelsap/voorkeursdrinken in minder therapiefalen dan hydratie met oral rehydration solutions (ORS). In landen met een hoog inkomen kan het gebruik van verdund appelsap/voorkeursdrinken een geschikt alternatief zijn voor ORS.
Onze conclusie
Bij kinderen ouder dan 6 maanden zonder relevante voorgeschiedenis, met een gastro-enteritis en geen tot minimale dehydratie hierbij, leidt het aanbieden van verdund appelsap en voorkeursdrinken tot minder therapiefalen (waaronder o.a. i.v. rehydratie en opname) dan ORS.
Bottom line
Deze net uitgevoerde, pragmatisch opgezette studie lijkt vooral toe te voegen dat bij kinderen met geen tot minimale dehydratie bij hun gastro-enteritis het met name belangrijk is dat zij blijven drinken en dat de precieze samenstelling van de drank niet uitmaakt.
De strategie om kinderen met gastro-enteritis verdund appelsap/voorkeursdrinken te geven lijkt een veilig, effectief, goedkoper en naar ons idee ook smakelijker alternatief voor ORS.
Referenties
- Clinical Dehydration Scale: Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis. Pediatrics. 2008;122(3):545-9.
- UpToDate: Oral rehydration therapy. Geraadpleegd: 4 januari 2017
Meer lezen? o.a. via #FOAMed / #FOAMped
- R.E.B.E.L. EM: Forget the PediaLyte and Just use Dilute Apple Juice in Mild Gastroenteritis
- The Skeptics Guide to Emergency Medicine: SGEM#158: Tempted by the Fruit of Another – Dilute Apple Juice for Pediatric Dehydration
- Don’t forget the bubbles: An apple juice a day?
- NTvG nieuws: Dehydratie voorkomen gaat net zo goed met appelsap. Ned Tijdschrift Geneesk. 2016;160:C2998
Auteur: Britt van der Kolk, AIOS SEH
Reviewer: Veerle Langenhorst, Kinderarts
Leuk artikel.. Er staat volgens mij een klein foutje bij de conclusie van de auteurs. Ipv hoog inkomen moet er laag staan bij het gebruik van appelsap ipv ORS.
Hoi Dennis,
Leuk dat je ons volgt! Dank voor je reactie, goede opmerking.
Ik snap dat deze zin in de conclusie wat verwarrend is, aangezien we net hebben gezegd dat verdund appelsap/voorkeursdrinken goedkoper is (wat een voordeel zou kunnen zijn voor ontwikkelingslanden).
Wat de auteurs hiermee bedoelen, is dat dit een studie is die alleen in Canada is uitgevoerd (‘high-income country’). De auteurs noemen expliciet in hun discussie dat de resultaten van hun studie niet geëxtrapoleerd mogen worden naar ‘low- & middle-income countries’, omdat kinderen daar een groter risico lopen op complicaties van hun gastro-enteritis. Veel literatuur m.b.t. ORS bij kinderen met dehydratie komt uit ontwikkelingslanden. Kinderen in huidige studie leven in een ontwikkeld land en hebben maximaal een ‘milde gastro-enteritis met minimale dehydratie’, een ander beeld dan de meeste kinderen met dehydratie in een ontwikkelingsland hebben.
Vandaar de uitspraak in de conclusie dat in ontwikkelde landen deze afweging tussen verdund appelsap/voorkeursdrinken en ORS kan worden gemaakt, omdat dus alleen deze populatie hun onderzoekspopulatie was.
Groeten,
Britt