Jarenlang werd gedacht dat echografie van de longen onmogelijk was, doordat het lucht in de longen alle mogelijkheden tot echo letterlijk tegenhoudt. Als gevolg van reverberatie ontstaan er allerlei artefacten en is er geen direct zicht op het longparenchym. Maar het zijn juist deze artefacten die veel klinisch relevante informatie opleveren. Longechografie is inmiddels een veel gebruikt en waardevol onderdeel van de point-of-care ultrasound (POCUS).

Pleura

Alhoewel longechografie een veel gebruikte term is, kijken we eigenlijk vooral naar de pleura en de artefacten die daaruit voorkomen. Normaal gesproken worden de geluidsgolven van het echoapparaat door de lucht in het longweefsel tegengehouden. Echter, de pleura en zijn artefacten kun je wel zien. Dit is zeer waardevol, want bij een groot percentage van de longpathologie is de pleura betrokken. Het beoordelen van de pleura levert dus vaak veel nuttige informatie op.
De meest geschikte probe voor het in beeld brengen van de pleura is de lineaire probe. Deze is geschikt voor oppervlakkige structuren en kan de pleura gedetailleerder visualiseren dan de convex of cardiale probe.

Lungsliding en lungpulse

In een gezonde, met lucht gevulde long, kan met echografie de pleurale lijn (pleura pariëtale en viscerale) zichtbaar worden gemaakt als een hyperechogene, horizontale lijn. Normaal gesproken bewegen deze pleura tijdens elke ademhaling ten opzichte van elkaar, dit fenomeen noemen we lungsliding. Wanneer deze sliding optreedt op het ritme van de hartslag noemen we dit lungpulse. Aanwezigheid van lungsliding en/of longpulse wil zeggen dat er zich geen vocht of lucht tussen de twee pleura bevindt, zoals bijvoorbeeld bij een pneumothorax of atelectase.

Video 1: Lungsliding

Video 2: Lungpulse

A-lijnen, een reverberatie fenomeen

A-lijnen zijn artefacten afkomstig van de pleura. Het is een reverberatie fenomeen tussen de sterk reflecterende pleura en de huid. Reverberatie betekent “weerkaatsing”. Een deel van de geluidsgolven van het echoapparaat worden door de pleurale lijn direct teruggekaatst naar de transducer. Dit wordt afgebeeld als de pleuralijn. Het overige deel van de geluidsgolven wordt tussen de pleura en de huid heen en weer gekaatst. Doordat het langer duurt voordat deze stuiterende geluidsgolven terugkeren ‘denkt’ het echoapparaat dat de pleura dieper ligt en zal de lijn opnieuw worden afgebeeld. Deze onder elkaar gelegen horizontale lijnen worden ook wel “A-lijnen” genoemd. De hoeveelheid geluidsgolven die na het heen en weer kaatsen terugkeert naar de transducer zal steeds verder afnemen zodat de A-lijnen steeds vager worden naarmate de diepte van het beeld groter wordt.
De aanwezigheid van A-lijnen betekent dat er op die specifieke plek geen sprake is van vocht (zoals een pneumonie of pulmonaal oedeem bij decompensatie cordis). Er is dus sprake van een ‘droge’ long.

 

 

Wanneer geluidsgolven tussen twee parallel lopende, sterk reflecterende structuren heen en weer blijven kaatsen ontstaan er reverberatie artefacten.

 

B-lijnen

In tegenstelling tot de horizontaal verlopende A-lijnen lopen B-lijnen verticaal. Bovendien zijn B-lijnen lang, minstens 15 cm. Hiervoor kun je de convex/curved probe het beste gebruiken. Het heeft een brede footprint en door de lage frequentie van deze probe heeft het voldoende diepte mogelijkheden om B-lijnen te visualiseren.
Ook B-lijnen ontstaan door reverberatie. Het is niet geheel duidelijk hoe dit precies veroorzaakt wordt. Een van de gedachten is dat wanneer er vocht komt tussen de verwijde interlobulaire septa de geluidsgolven heen en weer gekaatst worden tussen het vocht en de met lucht gevulde alveoli. Dit zorgt voor lange, hyperechoïsche, laser-achtige, lijnen tot aan de bodem van het beeld. Deze B- lijnen bewegen mee met de ademhaling. Klinisch worden B-lijnen vaak gezien in het kader van pulmonaal oedeem, zoals bij decompensatie cordis, maar ze kunnen ook duiden op een pneumonie. Daarnaast zijn er allerlei interstitiële longaandoeningen die B-lijnen veroorzaken.
Bedenk dat B-lijnen niet pathologisch hoeven te zijn. Een longfissuur kan bijvoorbeeld ook een B-lijn veroorzaken. B-lijnen worden pas pathologisch beschouwd wanneer er 3 of meer in twee of meer intercostaal ruimten worden gezien.

Figuur 1: B-lijnen 

 

Figuur 3: schematische weergave van A-lijnen en B-lijnen. A-lijnen verlopen horizontaal en duiden op een luchthoudende, “droge” long. B-lijnen zijn lange (minstens 15 cm) verticaal verlopende lijnen en kunnen duiden op een vocht of “natte” long.

 

Comet tails

In de literatuur is het verschil tussen comet tails en B-lijnen niet altijd even duidelijk. Om het nog verwarrender te maken worden ze ook wel eens Z-lijnen genoemd. Het is een verticaal verlopend verschijnsel vanaf de pleuralijn, beweegt niet mee met de ademhaling en is slechts 2-4cm lang. Een comet tail is een reverberatie artefact. Ze hebben geen enkele pathologische betekenis en worden gezien als een normaal, fysiologisch verschijnsel.

Reverberatie

Wanneer geluidsgolven tussen twee sterk reflecterende structuren heen en weer blijven kaatsen en niet direct terugkeren naar het echoapparaat ontstaan er reverberatie artefacten. Tussen twee sterk reflecteren structuren die parallel aan elkaar liggen worden de geluidsgolven als het ware gevangen. Een deel van de geluidsgolven keert hierdoor later dan anders terug naar het echoapparaat. Dit heeft tot gevolg dat het apparaat ‘denkt’ dat de structuur dieper ligt. Op die manier verschijnt er een herhaling van signalen onder elkaar. De afstand waarin de artefacten ten opzichte van elkaar afgebeeld worden is afhankelijk van de afstand tussen de twee sterk reflecteren structuren.

 

Meer lezen?

 

Bronnen:

 

 

Auteur: Leonie Geut, SEH-arts KNMG

 

Reviewers:

Arthur Rosendaal, SEH-arts KNMG

Martine Zwols, SEH-arts KNMG

 

 

Pin It on Pinterest

Share This