Point-of-care echografie bij patiënten met respiratoire symptomen op de SEH

Achtergrond

Patiënten met respiratoire symptomen vormen een groot deel van alle bezoeken aan de Spoedeisende Hulp. Vaak berusten deze symptomen op veel voorkomende aandoeningen als COPD, hartfalen, pneumonie en longembolieën. Met de huidige diagnostiek krijgt een aanzienlijk deel van deze patiënten een niet correcte (werk) diagnose en behandeling op de SEH.[1-6] Recente onderzoeken laten zien dat echografie een excellent diagnosticum is voor de meest voorkomende oorzaken van respiratoire symptomen.[7-14]

Laursen et al. onderzochten middels een randomised controlled trial de vraag of point-of-care echografie van het hart, de longen en diepe venen van de benen, als toevoeging op de standaard diagnostiek, resulteert in een groter percentage patiënten met een juiste werkdiagnose binnen 4 uur na binnenkomst op de SEH.

Artikel

Christian B Laursen et al. Point-of-care ultrasonography in patients admitted with respiratory symptoms: a single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2014 Aug; 2(8):638-46

Studieopzet

Single centre, single blinded, randomised controlled trial

Setting

Medical Emergency Department van 1 academisch centrum (Odense University Hospital, Denemarken)

PICO

Patiënten ≥18 jaar op de SEH met een of meer van de volgende respiratoire symptomen:

• Ademhalingsfrequentie >20/min
• Saturatie <95%
• Gestart met zuurstoftherapie
• Klachten van dyspnoe, hoesten en/of pijn op de borst

Interventie

Point-of-care echografie van het hart, de longen en diepe venen van de benen, als toevoeging op de standaard diagnostiek binnen 1 uur na de primaire beoordeling

Controle

Standaard diagnostiek (laboratoriumonderzoek, ECG, X thorax)

Outcome

Primaire uitkomstmaat:

Percentage patiënten met een correcte werkdiagnose binnen 4 uur na binnenkomst op de SEH ten opzichte van een masked audit diagnose als gouden standaard

Secundaire uitkomstmaten:

• Percentage patiënten met een correctie werkdiagnose na de primaire beoordeling door een arts werkzaam op de Spoedeisende Hulp
• Percentage patiënten met een juiste behandeling binnen 4 uur na binnenkomst op de SEH
• Totaal aantal geavanceerde diagnostische onderzoeken
• Patiënten die werden opgenomen op de IC
• Ziekenhuisvrije dagen 1 maand na opname
• Heropnames 1 maand na opname
• Tijd tot diagnostische of therapeutische thoracocentese, duur ziekenhuisopname, mortaliteit gedurende opname en mortaliteit binnen 30 dagen na opname

Resultaten

Na exclusie van 5 patiënten na randomisatie (reden: terugtrekken van ‘informed consent’) voldeden 315 patiënten aan de criteria voor de primaire analyse, n= 158 point-of-care echografie groep

Primaire uitkomstmaat:

• Juiste werkdiagnose binnen 4 uur: 88% in point-of-care echografie groep versus 63.7% in standaard diagnostiek groep (p=<0.0001)
• NNT 5

Secundaire uitkomstmaten:

• Geen verschil in het aantal patiënten met een correcte werkdiagnose en behandeling na de primaire beoordeling door een arts op de SEH
• Juiste behandeling ingezet: 78% in ‘point of care’ groep versus 56.7% in controlegroep (p=<0.0001)
• In de point-of-care echografie groep werd meer aanvullende diagnostiek aangevraagd op de SEH en binnen 4 uur na opname op de SEH. Geen verschil in aanvullende diagnostiek gedurende de gehele opname.
• Geen verschillen in mortaliteit, ziektewinst, duur ziekenhuisopname, duur tot thoracocentese

Sterke punten

• Relevant
• Randomisatie goed uitgevoerd
• Toepasbaar in onze kliniek en gemakkelijk te reproduceren
• Voldoende patiënten geïncludeerd om power te behalen voor primaire uitkomstmaat

Limitaties

• Single centre studie
• Powerberekening niet op secundaire uitkomstmaten (dus hier geen conclusies aan te verbinden)
• Slechts 1 persoon die alle echo’s uitvoert
  • In de praktijk kan de kwaliteit van deze persoon sterk wisselen met de kwaliteit van anderen. Dit kan de resultaten zowel positief als negatief beïnvloeden. Hierdoor zijn de resultaten minder goed te extrapoleren
  • Als deze persoon niet aanwezig is kan er niet geïncludeerd worden → selectiebias!
  • Hierdoor ook geen inter-observer variabiliteit te bepalen
• Het is onduidelijk of de uitslag van de echo pas werd medegedeeld als de resultaten van de standaard onderzoeken bekend waren. Hierdoor zou een potentiele tijdswinst van point of care echografie minder duidelijk naar voren kunnen komen
• De patiëntenpopulatie is niet extrapoleerbaar naar alle soorten SEH’s (in deze studie is er namelijk sprake van een ‘Medical’ Emergency Department)
• Het gebruik van masked auditing als gouden standaard. Bovendien is het ook onduidelijk hoe de overeenstemming over de uiteindelijke diagnose werd verkregen (indien verschil van mening) aangezien er slechts twee auditors waren
• Er is een groot aantal uiteindelijke diagnoses (i.e. meer dan 15 specifieke audit diagnoses). De incidenties zijn (dus) laag en bovendien verschillen ze tussen de twee groepen. De vraag is in hoeverre dit invloed heeft gehad op de primaire uitkomstmaat

Conclusie van de auteurs

Point-of-care echografie van het hart, de longen en de diepe vaten van de benen bij patiënten met respiratoire symptomen is een zeer veilig en gemakkelijk diagnosticum, dat bij toevoeging aan de standaard diagnostiek resulteert in een groter percentage patiënten met een juiste diagnose en behandeling binnen 4 uur na binnenkomst op de SEH.

Onze conclusie

Het betreft een redelijk opgezette en uitgevoerde single centre RCT die aantoont dat toevoegen van point-of-care echografie aan de standaard diagnostiek resulteert in meer correcte diagnoses en behandelingen van patiënten die zich presenteren met respiratoire symptomen. Verder lijken de resultaten te impliceren dat het gebruik van echografie leidt tot het meer en eerder aanvragen van aanvullende diagnostiek (zoals een CT-thorax en diagnostische thoracocentese). Hierbij is het totaal aangevraagde testen tijdens ziekenhuisverblijf niet verschillend. Door de gekozen studieopzet en de limitaties zegt deze studie niets over verschillen in doorstroom op de SEH, morbiditeit en mortaliteit en zijn de resultaten niet direct extrapoleerbaar naar andere (soorten) SEH’s.

Bottom line

Point-of-care echografie van het hart, de longen en de diepe vaten zou een nuttige toevoeging kunnen zijn aan de diagnostiek van patiënten met respiratoire symptomen op de SEH. Echter gezien een aantal grote limitaties in deze studie is er meer onderzoek nodig om de resultaten volledig te kunnen extrapoleren en beoordelen op winst in doorstroom op de SEH, morbiditeit en/of mortaliteit.

Referenties

1. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; 10: R82.
2. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988; 1: 873–75.
3. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997; 277: 1712–19.
4. Barnes RW, Wu KK, Hoak JC. Fallibility of the clinical diagnosis of venous thrombosis. JAMA 1975; 234: 605–07.
5. Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. Prevalence of negative chest radiography results in the emergency department patient with decompensated heart failure. Ann Emerg Med 2006; 47: 13–18.
6. Laursen CB, Sloth E, Lambrechtsen J, et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest 2013; 144: 1868–75.
7. Willenheimer RB, Israelsson BA, Cline CM, Erhardt LR. Simplified echocardiography in the diagnosis of heart failure. Scand Cardiovasc J 1997; 31: 9–16.
8. Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med 2002; 9: 186–93.
9. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest 2008; 134: 117–25.
10. Mathis G, Blank W, Reissig A, et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest 2005; 128: 1531–38.
11. Soldati G, Testa A, Sher S, Pignataro G, La Sala M, Silveri NG. Occult traumatic pneumothorax: diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department. Chest 2008; 133: 204–11.
12. Reissig A, Copetti R, Mathis G, et al. Lung ultrasound in the diagnosis and follow-up of community-acquired pneumonia: a prospective, multicenter, diagnostic accuracy study. Chest 2012; 142: 965–72.
13. Pezzullo JA, Perkins AB, Cronan JJ. Symptomatic deep vein thrombosis: diagnosis with limited compression US. Radiology 1996; 198: 67–70.
14. Volpicelli G, Mussa A, Garofalo G, et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006; 24: 689–96.

Meer lezen? #FOAMed

• https://thewinnower.com/papers/4674-alfred-icu-journal-club-review-of-laursen-cb-et-al-point-of-care-ultrasonography-in-patients-admitted-with-respiratory-symptoms-a-single-blind-randomised-controlled-trial

 

Auteur: Mauri Witt, AIOS SEH

 

Reviewer: Cara Jager, SEH-arts KNMG