Bifasische reactie na anafylaxie: truth or myth?

Achtergrond

Patiënten met een allergische- of een anafylactische reactie presenteren zich met enige regelmaat op de Spoedeisende Hulp (SEH). Anafylaxie is een ernstige systemische reactie gekenmerkt door het snel ontstaan van ernstige respiratoire- en cardiovasculaire klachten, vaak gepaard gaande met klachten van huid, mucosa en gastro-intestinale verschijnselen. Een late (bifasische) reactie kan binnen 1 tot 72 uren na de initiële behandeling optreden. Dit zou optreden bij 0,5-20% van de patiënten. Relevante vragen zijn: Hoe lang (uren of dagen) neem je de patiënt ter observatie op na een allergische of anafylactische reactie? Wat is nu precies de incidentie van een bifasische reactie? En wat zijn de klinische consequenties? Het artikel van Brian Grunau, en haar team, in de Annals of Emergency Medicine uit 2013 gaat ons hopelijk op al deze vragen een antwoord geven. Zal dit ons beleid op de SEH gaan veranderen?

Artikel
Grunau BE et al. Incidence of Clinically Important Biphasic Reactions in Emergency Department Patients with Allergic Reactions or Anaphylaxis. Ann of EM 2013. 63(6): 736-744.

P(I)(C)O

Patiënten:

≥ 17 jaar met een allergische reactie of anafylaxie

Exclusie criteria: < 17 jarige leeftijd, primaire diagnose astma met secundaire diagnose allergische reactie, het verlaten van de SEH onmiddellijk na registratie zonder beoordeling van een verpleegkundige of arts, een pre-existente toestand dat kan leiden tot niet allergisch angio-oedeem

Interventie:
Geen (retrospectief dossieronderzoek)

Outcome:            

– Primaire uitkomst: Klinisch relevante bifasische reactie ≤ 7 dagen na presentatie op de SEH

– Secundaire uitkomstmaten: Mortaliteit ≤ 7 dagen na presentatie op de SEH, ligduur, ziekenhuisopname, herbeoordeling op de SEH met allergisch gerelateerde of niet gerelateerde klachten

Studieopzet
Retrospectief cohortonderzoek op de SEH in het academisch St. Paul ziekenhuis en het academisch Mount St. Joseph ziekenhuis te Vancouver

Resultaten (zie ook tabel 1)

• 428.634 ziekenhuisbezoeken van 1 april 2007 t/m 31 maart 2012
• 2.819 (0.66%) patiënten kregen de diagnose allergische reactie of anafylaxie
• Bifasische reactie op de SEH
  • 2 patiënten (0.4%; 95% CI* 0.07-1.6%) patiënten in de anafylaxie groep
  • Na 16 en 200 minuten na presentatie op de SEH
• Bifasische reactie na ontslag SEH
  • 3 patiënten (0.13%; 95% CI* 0.03-0.41%) in de allergische reactie groep
  • Na 28, 35 en 143 uren na presentatie op de SEH
  • Deze reacties voldeden alle drie niet aan de definitie van anafylaxie
• Mediane ligduur SEH bezoek
  • Beide groepen: 1.78 uren (IQR# 1.17-2.85)
  • Anafylaxie groep: 2.85 uren (IQR# 1.90-4.23)
  • Allergische reactie groep: 1.65 uren (IQR# 1.10-2.50)
• Mortaliteit
  • Geen overlijden binnen zeven dagen na SEH bezoek in beide onderzoeksgroepen

* Confidence interval

# Interquartile range

Tabel 1 Kenmerken en resultaten

n = aantal patiënten, CI = Confidence interval, IQR = Interquartile range

Sterke punten

• Grote patiëntenpopulatie
• Duidelijke omschreven uitkomstmaten, inclusie en exclusie criteria
• De definities van anafylaxie, allergische reactie en een klinisch relevante bifasische reactie werden van tevoren vastgesteld.
• Drie onderzoekers onderzochten systematisch het elektrisch patiëntendossier. Bij tegenstrijdigheden werd een consensus bereikt door twee onafhankelijke reviewers.
• Er werd tweemaal door twee geblindeerde reviewers gekeken of klinisch belangrijke bifasische reacties werden gemist (interbeoordelaarsbetrouwbaarheid).
• Tijdens de follow-up periode werd gekeken of de patiënt in een ander ziekenhuis in de provincie terugkwam met allergisch gerelateerde klachten en/of was overleden.
• Drie onderzoekers onderzochten onafhankelijk van elkaar of de patiënten voldeden aan de definitie anafylaxie, zodat men kon controleren of er werd voldaan aan de definitie van klinisch belangrijke bifasische reacties.
• Het noteren en laten zien van de missing data en casus die niet voldeden aan klinisch belangrijke bifasische reacties in de appendix E1/E2 van het artikel.
• Beide ziekenhuizen beschikten over hetzelfde elektronisch software systeem
• Allergisch gerelateerde SEH bezoeken konden onder de diagnose code ‘allergische reactie’ worden teruggevonden, deze code omvatte anafylaxie, anafylactische shock of medicijn gerelateerde reacties.

Limitaties

• Retrospectief onderzoek
• Geen blindering van de drie onderzoekers die het elektronisch patiëntendossier doorzochten.
• 104 patiënten in de allergische reactie groep hadden een onvolledig ingevuld dossier, waardoor ze mogelijk in de verkeerde groep zijn ingedeeld.
• Geen gestandaardiseerd protocol voor de behandeling van een allergische reactie of anafylaxie in beide ziekenhuizen.
• 185 patiënten worden beschreven met gerelateerde allergische reacties na een herbeoordeling, echter in het flow diagram (Figuur 2 in het artikel) worden 184 patiënten genoemd.
• Het ‘mogelijk’ missen van data binnen de follow-up periode, doordat overleden patiënten buiten de provincie en patiënten zonder verzekeringsnummer (20 patiënten, 0.7%) die in een ander ziekenhuis terugkwamen met allergische of niet gerelateerde klachten niet zijn meegenomen.
• 107 patiënten in de allergische reactie groep hadden adrenaline toegediend gekregen voordat contact werd opgenomen met de SEH of ambulance, waardoor ze mogelijk in de verkeerde groep zijn ingedeeld.
• Geen dosering van de gegeven medicatie (o.a. prednisolon, adrenaline, antihistaminicum) wordt gegeven, tevens is het onduidelijk of er ook medicatie bij ontslag werd meegegeven (o.a. adrenaline (EpiPen®)). De gegeven medicatie of de medicatie die werd meegegeven zou een effect kunnen hebben op het optreden van een bifasische reactie.
• Fouten in de codering, bijvoorbeeld shock niet nader omschreven of huiduitslag bij een allergische reactie, zouden kunnen bijdragen aan het missen van patiënten.
• Had de patiënt die na 16 minuten op de SEH een bifasische reactie kreeg wel een bifasische reactie? Of was er sprake van persisterende anafylaxie?

Conclusie van de auteurs
Klinisch belangrijke bifasische reacties en dodelijke slachtoffers na een allergische reactie of anafylaxie komt zelden voor in de patiëntenpopulatie die zich presenteert op een SEH. De uitkomsten van het onderzoek suggereren dat langdurig en routinematige bewaking van patiënten, bij wie de symptomen reeds zijn verdwenen, waarschijnlijk niet nodig is voor de patiëntveiligheid.

Recente literatuur
In de recente literatuur wordt de incidentie van het optreden van een bifasische reactie beschreven tussen de 1 en 20%.[1-4] De hogere incidentie cijfers leiden niet tot een toename van de mortaliteit (geen overlijden wordt beschreven).[1] De duur tot het ontstaan van een bifasische reactie na de initiële behandeling van een allergische reactie of anafylactische reactie is zeer wisselend (±1 -78 uren).[1-4] Hypotensie tijdens de initiële reactie en een onbekende trigger zijn factoren die in een meta-analyse een verhoogd risico op de ontwikkeling van een bifasische reactie gaven. De trigger voedsel kunnen juist een ‘beschermende’ factor zijn.[4] Het langdurig observeren van patiënten die goed reageren op de initiële therapie na een allergische reactie of anafylactische reactie is onnodig, aangezien een bifasische reactie zeer zelden voorkomt en de patiëntveiligheid door monitoring niet wordt beïnvloed. Deze laag risico patiënten zouden na 4-6 uren observeren met ontslag kunnen.[1] Een kortere observatie is mogelijk wanneer deze patiënten duidelijke instructies en een recept voor een EpiPen® mee zouden krijgen.[4] Bij patiënten die niet goed opknappen op de initiële therapie en een verhoogd risico hebben op een bifasische reactie, zou opname ter observatie overwogen moeten worden.[1,4]

Onze conclusie
Het betreft een vrij gedegen retrospectief cohort onderzoek. Het optreden van een bifasische reactie komt weinig voor. Tevens hebben deze patiënten geen hogere mortaliteit. Het beleid op onze SEH zal dan ook niet veranderen. Wanneer een patiënt met een anafylactische reactie direct goed reageert op de initiële behandeling, hemodynamisch stabiel blijft gedurende de observatie op de SEH (2-3 uren) en een duidelijke afname van de klachten ervaart, mag de patiënt met duidelijke instructies naar huis. Tevens wordt er in het geval van een anafylactische reactie een EpiPen® voorgeschreven. En verwijzing naar een allergoloog wordt overwogen.

Bottomline
Een bifasische reactie na een initiële behandeling van een allergische reactie of anafylactische reactie is zeldzaam en het kan optreden vanaf een kwartier tot zelfs 6 dagen. Een bifasische reactie leidt niet tot een toename van de mortaliteit. Langdurige observatie is niet zinvol bij patiënten die goed reageren op de initiële therapie.

Wil je meer lezen?

• CORE EM https://coreem.net/journal-reviews/biphasic-reactions-in-emergency-department-patients-with-allergic-reactions-or-anaphylaxis/

• HEFT EM Cast http://www.heftemcast.co.uk/anaphylaxis/

• REBEL EM http://rebelem.com/rebelcast-episode-1/

• The Skeptics’ Guide to EM http://thesgem.com/2013/12/sgem57-should-i-stay-or-should-i-go-biphasic-anaphylactic-response/

• Emergency Medicine Practice

[1] E. Singer, D. Zodda. Allergy and anaphylaxis: Principles of acute emergency management, EMP. 2015; 17(8):1-24

[2] P. Lieberman. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217-226

[3] J.W. Tole, P. Lieberman. Biphasic anaphylaxis: review of incidence, clinical predictors, and observation recommendations. Immunol Allergy Clin North Am. 2007;27(2):309-2

[4] S.Lee S, M.F. Bellolio, E.P. Hess, P. Erwin, M.H. Murad, R.L. Campbell. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(3):408-16

 

Auteur: Joris Datema, AIOS SEH

 

Reviewer: Leonie Geut, SEH-arts KNMG