Achtergrond
Recent heeft fanofEM de traumatic cardiac arrest besproken in de blogpost van 16 januari 2017. Deze week publiceren we het tweede deel van het tweeluik in het kader van een reanimatie setting als gevolg van een trauma: de resuscitatieve thoracotomie.
Een resuscitatieve thoracotomie (RT) spreekt tot de verbeelding: het is potentieel levensreddend, er is sprake van tijdsdruk en het is zeker geen dagelijkse praktijk. Het is belangrijk om kennis te hebben van de indicaties, contra-indicaties en mogelijke risico’s van deze procedure. Niet alleen omdat het een potentieel levensreddende procedure is, maar ook omdat de RT in recente richtlijnen wordt besproken als onderdeel van de resuscitatie bij een patiënt met een traumatische oorzaak van een cardiaal arrest. [1, 2, 3]
De belangrijkste richtlijnen zijn:
- European Resuscitation Council, 2015
- Western Trauma Association, 2012
- Eastern Association for the Surgery of Trauma, 2015
- American Heart Association, 2010/2015
European Resuscitation Counsil (ERC) 2015 [1]
Deze richtlijnen zijn belangrijk, want ze zijn van toepassing op onze Nederlandse praktijk. De ERC verwijst echter inhoudelijk naar de richtlijn van de Western Trauma Association. [2]
Western Trauma Association 2012. Critical decisions in trauma: Resuscitative thoracotomy. [2]
De beslissing om door te gaan met een RT moet de volgende criteria bevatten:
- patiënten met stomp trauma + minder dan 10 minuten prehospitaal cardiopulmonaire resuscitatie (CPR) OF
- patiënten met penetrerend thorax trauma + minder dan 15 min CPR
Patiënten met een penetrerend trauma hebben slechts 15% kans op overleving. Met uitzondering van de subgroep met een wond aan het hart, zij hebben 35% kans op overleving. De overleving na een stomp trauma is slecht 0-2%.
Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) 2015 [3]
Het doel van deze EAST richtlijn was het evalueren of een resuscitatieve thoracotomie op de SEH (ten opzichte van een resuscitatie zonder thoracotomie) de uitkomst zou verbeteren in patiënten die gepresenteerd werden in het ziekenhuis zonder voelbare pulsaties na ‘critical injuries’. Zij hebben hiertoe de patiënten in 6 verschillende categorieën gesplitst, zodat er zes “PICO” (Patient, Intervention, Control, Outcome) vragen geformuleerd konden worden.
Populatie
Patiënten die zonder voelbare pulsaties op de SEH gepresenteerd werden:
- Met tekenen van leven na penetrerend thorax letsel
- Zonder tekenen van leven na penetrerend thorax letsel
- Met tekenen van leven na penetrerend letsel buiten de thorax
- Zonder tekenen van leven na penetrerend letsel buiten de thorax
- Met tekenen van leven na stomp letsel
- Zonder tekenen van leven na stomp letsel.
Interventie
Resuscitatieve thoracotomie
Controle
Resuscitatie zonder thoracotomie
Outcome
- Overleving tot ontslag uit het ziekenhuis
- Neurologisch intacte overleving uit het ziekenhuis
Tekenen van leven werden gedefinieerd als: spontane ademhaling, palpabele pols, meetbare bloeddruk, spontane beweging, elektrische hart activiteit of reactieve pupillen. Er wordt in de EAST guideline niet echt een aanbeveling gedaan over een maximale tijd van arrest tot thoracotomie. Wel stellen ze vast dat zowel overleving als neurologisch intacte overleving zeldzaam zijn na meer dan 15 minuten CPR, ongeacht het traumamechanisme.
* De belangrijkste beperking van deze richtlijn is dat de cijfers van de controlegroep (resuscitatie zonder thoracotomie) voor elke subgroep zijn bereikt op basis van expert consensus, omdat er ook geen literatuur over bestaat. Zie de tabellen.
** NNT: number needed to treat. Het aantal (geschatte) resuscitatieve thoracotomiën in die situatie om 1 patiënt de betreffende uitkomst te laten hebben.
Resultaten
- Met tekenen van leven na penetrerend thorax letsel
Aanbeveling: Sterke aanbeveling voor een RT
| PICO 1 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 2.8% | 21.3% (182/853) | 5.4 (4.6 – 6.4) |
| Neurologically intact | 2.5% | 11.7%(53/454) | 10.8 (8.1 – 16.3) |
- Zonder tekenen van leven na penetrerend thorax letsel
Aanbeveling: Voorwaardelijke aanbeveling voor een RT
| PICO 2 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 0.2% | 8.3% (76/920) | 12.3 (10.1 – 15.8) |
| Neurologically intact | 0.18% | 11.7%(25/641) | 27.0 (18.5 – 41.6) |
- Met tekenen van leven na penetrerend letsel buiten de thorax
Aanbeveling: Voorwaardelijke aanbeveling voor een RT
| PICO 3 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 1.7% | 15.6% (25/160) | 7.2 (5.2 – 12.2) |
| Neurologically intact | 1.5% | 16.5%(14/85) | 6.7 (4.3 – 14.1) |
- Zonder tekenen van leven na penetrerend letsel buiten de thorax
Aanbeveling: Voorwaardelijke aanbeveling voor een RT
| PICO 4 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 0.1% | 2.9% (4/139) | 36 (17.8 – >1000) |
| Neurologically intact | 0.1% | 5.0%(3/60) | 20 (9.6 – >1000Met tekenen van leven na stomp letsel |
5. Met tekenen van leven na stomp letsel
Aanbeveling: Voorwaardelijke aanbeveling voor een RT
| PICO 5 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 0.5% | 4.6% (21/454) | 24 (16 – 45) |
| Neurologically intact | 0.3% | 2.4%(7/298) | 48 (26 – 333) |
- Zonder tekenen van leven na stomp letsel.
Aanbeveling: Voorwaardelijke aanbeveling TEGEN een RT
| PICO 6 | Zonder RT* | Met RT | NNT** (95% CI) |
| Hospital survival | 0.001% | 0.7% (7/995) | 143 (83 – 500) |
| Neurologically intact | 0.0006% | 0.1%(1/825) | 1000 (250 – >1000) |
American Heart Association (AHA) Guideline for CPR &Emergency Cardiovascular Care 2015 [4]
De AHA richtlijn heeft ook in 2015 een update gehad, maar over de speciale omstandigheid van een ‘traumatic cardiac arrest’ (TCA) wordt verwezen naar de richtlijn uit 2010.[5] De AHA richtlijn uit 2010 spreekt over dezelfde reversibele oorzaken als de ERC richtlijn uit 2015, maar doet geen specifieke aanbevelingen. Wel wordt gesteld dat een “resuscitative thoracotomy may be indicated in selected patients. A review … found a survival rate of 7.8% (11.2% for penetrating injuries and 1.6% for blunt lesions) in trauma victims who would otherwise have 100% mortality.”
Risico’s
Ook hier heeft de EAST guideline [3] wat (Amerikaanse) data voor je op een rij gezet. De prevalentie van HIV en hepatitis van patiënten die een RT ondergaan zijn onbekend. Deze prevalenties zijn beter bekend in andere trauma populaties. Er wordt in de EAST guideline verwezen naar studies die prospectief getest hebben op serum markers. Het komt er ongeveer op neer dat voor de traumapatiënten in die studies geldt: HIV 2-3%, Hepatitis B 1% en hepatitis C 10%. Transmissie bij naald of snijverwonding is voor HIV 0.3%, voor HBV 6-30% en voor HCV 0-7%. Kortom, persoonlijke beschermingsmaatregelen zijn van groot belang!
Spoedechografie
Een RT is dus zeker niet zonder risico. Dit maakt selectie van patiënten bij wie een RT mogelijk zinvol is des te belangrijker. In een recente prospectieve cohort studie van 187 patiënten werd de rol van een Focused Assessment Sonography for Trauma (FAST)-echografie als voorspeller voor uitkomst na een RT bekeken. Bij patiënten waarbij geen hartactiviteit of pericard effusie werd gezien, was er geen overleving. [6]
Een FAST zou dus mogelijk een snelle en niet invasieve methode kunnen zijn om onderscheid te maken wanneer het mogelijk zinvol is om door te gaan met een RT of wanneer dit een zinloze procedure is.
Procedure
Er zijn verschillende mogelijkheden als het gaat om de uitvoering van een RT. Ervaring van degene die de procedure uitvoert zal leidend zijn in de keuze van benadering. Opties zijn:
- Mediane sternotomie
- Clam shell (bilateraal anterior) thoracotomie.
- Left lateral thoracotomie, eventueel verlengd tot clam shell. [7]
Wise schreef in 2005 in het artikel “ Emergency thoracotomy: How to do it”
“Median sternotomy is the preferred approach by the cardiothoracic surgeon because it is rapid (under two minutes), can be performed on the supine patient, and gives complete access to the mediastinum and thoracic cavity. However, for the non-specialist it requires the use of complex, unfamiliar, and often unavailable equipment, so is not a practical option. Access to structures in the upper mediastinum is not relevant outside a cardiothoracic centre, as pathology in this area is rarely correctable by a non- specialist surgeon.”
The ‘‘clam shell’’ (bilateral anterior) thoracotomy described provides excellent exposure of the heart and lower mediastinum. Importantly it can be performed on the supine patient and also provides access to both pleural cavities. It allows the operator to view the anatomy from the front, making orientation easy. Using this technique a non-cardiothoracic surgeon should realistically be able to access the pericardium in two to three minutes. The procedure would normally be undertaken by middle grade or consultant medical staff. Theoretical understanding of the procedure can be obtained by reading this paper. Opportunity for practice is extremely limited. The first time the procedure is performed it is likely to be for real.”[8]
Onze conclusie
Een RT kan het leven van patiënten redden met behoud van een goede neurologische uitkomst, mits bij de juiste indicatie en direct kan worden uitgevoerd. De verantwoordelijkheid zou dan ook moeten liggen bij een aanwezig lid van het traumateam die hiervoor getraind is. Per situatie zal afgewogen moeten worden of de voordelen van de procedure groter zijn dan de mogelijke risico’s.
Onze interpretatie van de richtlijnen en de literatuur is dat er een indicatie voor een RT kan zijn wanneer er sprake is van: verlies van tekenen van ‘vital signs’ tot het begin van RT mag niet langer duren dan 10 minuten EN er moet middels echografie hartactiviteit of pericardeffusie te zien zijn.
Referenties
[1] Truhlar, Deakin, Soar et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 95 (2015) 148-201 (ook te vinden via: http://www.cprguidelines.eu)
[2] Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012;73:1359–63
[3] Seamon et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2015. (PMID 2609133
[4] Lavonas, Drennan, Gabrielli et al. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132:S501-S518
[5] Vanden Hoek, Morrison; Shuster et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829–S861
[6] Inaba, Kenji, Konstantinos Chouliaras, Scott Zakaluzny et al. FAST ultrasound examination as a predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy: a prospective evaluation. Ann Surg 2015;262:512–518) (PMID 26258320
[7] Seamon MJ, Chovanes J, Fox N, et al. The use of emergency department thoracotomy for traumatic cardiopulmonary arrest. Injury 2012;43:1355–61
[8] Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: “how to do it”. Emergency Medicine Journal. 2005;22:22-24
Auteur: Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG
Reviewer: Richard Spanjersberg, Traumachirurg
Recente reacties