In oktober 2015 zijn de nieuwe European Resuscitation Counsil (ERC) richtlijnen uitgekomen.[1] Deze geven specifieke instructies over hoe een resuscitatie uitgevoerd zou moeten worden. Nieuw in deze richtlijn is dat er specifieke aandacht is voor de situatie waarbij een trauma tot de reanimatiesetting heeft geleid (zie figuur 1).[2]

Hieronder volgt een overzicht van de ERC-richtlijn wat betreft traumatic cardiac arrest (TCA).

 

NB: De schuingedrukte passages komen niet uit de richtlijn.

 

TCA heeft een erg hoge mortaliteit, maar bij de patiënten waar return of spontaneous circulation (ROSC) kan worden bereikt lijkt de neurologische uitkomst in de overlevenden veel beter dan bij patiënten met een andere oorzaak van een circulatiestilstand.

 

 

Wanneer starten cq. staken van de reanimatie?

Factoren die geassocieerd zijn met overleving/positieve uitkomst:

  • reactieve pupillen
  • georganiseerd ECG-ritme
  • ademactiviteit
  • korte duur van de cardiopulmonale resuscitatie (CPR)

Overweeg het niet opstarten van resuscitatie in het geval van TCA bij:

  • geen tekenen van leven in de voorgaande 15 minuten
  • massaal trauma niet verenigbaar met het leven (zoals onthoofding)

Overweeg het staken van resuscitatie bij:

  • geen ROSC nadat reversibele oorzaken zijn behandeld
  • geen echografisch detecteerbare cardiale activiteit.

 

Verschillen tussen ‘traumatic cardiac arrest’ en ‘medical cardiac arrest’

“Bij een TCA moet direct gefocust worden op interventies om reversibele oorzaken te behandelen. Deze interventies hebben prioriteit boven hartmassage.”

Vooral deze passage uit de ERC-richtlijn maakt duidelijk dat een resuscitatie van een TCA een andere benadering vereist dan een reanimatiesetting die niet voorkomt uit een trauma. In de ERC-flowchart (zie fig 1) staat nog wel ‘start/continueer ALS’, maar in de praktijk zijn thoraxcompressies niet goed mogelijk. Op het moment dat er thoraxcompressies gedaan worden leidt dit af en verhindert dit de interventies die de reversibele oorzaken behandelen. Dit is anders dan bij een ‘medical cardiac arrest’ waarbij de thoraxcompressies juist essentieel zijn!

 

De belangrijkste reversibele oorzaken bij een TCA zijn:

  • Hypovolemie/verbloeding (48%)
  • Hypoxemie (13%)
  • Spanningspneumothorax (13%)
  • Tamponade (10%)

 

Bij een TCA moet direct gefocust worden op interventies om reversibele oorzaken te behandelen. Deze interventies hebben prioriteit boven hartmassage.

 

Interventies bij reversibele oorzaken

Hypovolemie

  • Afdrukbaar: bloedingen behandelen met directe compressie.
  • Niet afdrukbaar: spalken, gebruik tourniquet en compressie van bekken met bijvoorbeeld een bekkensling. Geef tranexaminezuur. Geef bloedproducten in de vaste ratio 1:1:1 (packed red blood cell (PRBC), fresh frozen plasma (FFP) en trombocyten). Indien er (nog) geen bloed beschikbaar is geef vocht intraveneus. Deze maatregelen zijn om chirurgische controle van de bloeding mogelijk te maken.

Deze chirurgische controle bij verbloeding wordt niet nader beschreven in de richtlijn, maar een longbloeding/bloeding uit longhilus kan via een resuscitatieve thoracotomie behandeld worden. Door middel van een resuscitatieve thoracotomie kan ook de aorta descendens worden afgeklemd waardoor ook een bloeding in het abdomen tijdelijk tot stoppen kan worden gebracht. Hierdoor kan er soms voldoende tijd ontstaan om een nadere chirurgische interventie mogelijk te maken. 

 

Hypoxemie

Luchtwegmanagement en ventilatie zijn essentieel om oxygenatie te verkrijgen en behouden.

 

Spanningspneumothorax

Dit moet behandeld worden via een bilaterale thoracostomie in de 4de intercostale ruimte. Deze kan zo nodig worden uitgebreid tot een clamshell thoracotomy. Thoracostomie is effectiever dan naald thoracocentese en sneller dan een thoraxdrain inbrengen.

 

Tamponade van het hart

Ogenblikkelijke resuscitatieve thoracotomie (via een clamshell incision) kan levensreddend zijn. Bij steekverwonding van het hart is de overleving vier keer zo hoog als bij schotwonden. Naaldaspiratie van de tamponade, al dan niet echogeleid, is onbetrouwbaar omdat het pericard meestal vol is met bloedstolsels.

 

 

Resuscitatieve thoracotomie

Succesvolle resuscitatieve thoracotomie (RT) is ‘time critical’. De ERC-richtlijn geeft cijfers en adviezen uit een artikel over RT van de Western Trauma Association [3]:

De beslissing om door te gaan met een RT moet de volgende criteria bevatten:

  •  bij patiënten met stomp trauma: minder dan 10 minuten prehospitaal CPR
  • bij patiënten met penetrerend torso trauma: minder dan 15 min CPR

Patiënten met penetrerend trauma hebben 15% kans op overleving (35% overleving in de subgroep met letsel aan het hart). De overleving na een stomp trauma is slechts 0-2%.

 

De ERC-richtlijn geeft daarnaast voorwaarden voor een succesvolle RT – 4 E’s rule:

  • Expertise: getraind en competente arts
  • Equipment: moet adequaat geregeld zijn
  • Environment: je moet goed bij de patiënt kunnen
  • Elapsed time: verlies van tekenen van vital signs tot het begin van RT moet niet langer dan 10 minuten duren

Er moet aan al deze vier voorwaarden voldaan worden, anders is RT zinloos en wordt het team blootgesteld aan onnodige risico’s.

 

In een recent prospectieve cohort studie van 187 patiënten werd de rol van een Extended Focused Assessment Using Sonography for Trauma (E-FAST)-echografie als voorspeller voor de uitkomst na een RT bekeken. Bij patiënten waarbij geen hartactiviteit of pericardeffusie werd gezien, was er geen overleving.[4]

Een E-FAST zou dus mogelijk een snelle en niet invasieve methode kunnen zijn om onderscheid te maken wanneer het mogelijk zinvol is om door te gaan met een RT of wanneer dit een zinloze procedure is.

 

 

Prehospitale zorg

Een korte prehospitale tijd is geassocieerd met hogere overleving bij een groot trauma en TCA. Een scoop and run concept voor deze patiënten zou levensreddend kunnen zijn. Of bovengenoemde interventies moeten prehospitaal gedaan kunnen worden waarbij ook aan de ‘4 E’s rule’ voldaan zou moeten worden.

 

Figuur 1: Flowchart reanimatiesetting na trauma

 

Binnenkort op fanofEM: een overzicht van de indicaties, contra-indicaties en risico’s van een resuscitative thoracotomie.

 

 

Referenties

1. European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation. 2015

2. Truhlar, Deakin, Soar et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 95 (2015) 148-201

3. Burlew, Moore, Moore et al. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73: 1359-1364

4. Inaba, Chouliaras, Zakaluzny et al. FAST ultrasound examination as a predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy: a prospective evaluation. Ann Surg 2015;262:512–518

 

 

 

Auteur: Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG

 

Reviewers: Richard Spanjersberg, Traumachirurg en Leonie Geut, AIOS SEH

 

Pin It on Pinterest

Share This