Achtergrond

Moeten we bij kritiek zieke patiënten streven naar normoxie, proberen om zoveel mogelijk zuurstof aan de patiënt te geven of is wellicht permissieve hypoxie het beste? Hyperoxie is mogelijk schadelijk in patiënten met cardiaal lijden (AVOID-trial)Het algemene gevoel is dat te veel zuurstof niet goed is. Wellicht geeft de OXYGEN-ICU trial een antwoord op de vraag hoeveel zuurstof een kritiek zieke patiënt nodig heeft.

 

 

Artikel

Girardis M et al. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit – The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(15):1583-1589

 

Abstract

 

 

PICO

  • Patiënten
    Volwassenen (18 jaar en ouder) die opgenomen zijn op de Intensive Care (IC) met een verwachte verblijfsduur van 72 uur of langer (waarbij o.a. patiënten met COPD of acuut hartfalen werden geëxcludeerd).
  • Interventie
    Zuurstof toediening met zo laag mogelijke FiO2 om de PaO2 tussen de 70 en 100mmHg of de zuurstofsaturatie tussen de 94 en 98% te houden. Voor intubatie, uitzuigen of transport werd alleen extra zuurstof toegediend als de zuurstofsaturatie onder de 94% kwam.
  • Controle
    Zuurstof toediening volgens standaard IC protocol: patiënten kregen tenminste een FiO2 van 0.4, PaO2 tot 150mmHg werd geaccepteerd en de zuurstofsaturatie werd tussen de 97 en 100% gehouden. Als zuurstofsaturatie onder de 95-97% kwam, werd de FiO2 verhoogd. Voor intubatie, uitzuigen of transport werd een FiO2 van 1.0 gebruikt.
  • Outcome
  • Primaire uitkomst: mortaliteit op de IC.
  • Secundaire uitkomsten: nieuw ontstane respiratoir, cardiovasculair, lever of nierfalen, optredend 48 uur of later na IC opname.

 

Studieopzet

Single center (medisch-chirurgische IC van Modena), open label, 2-parallel randomized clinical trial van 2010-2012.

 

 

Resultaten

  • 480 patiënten werden geïncludeerd (de power calculatie was berekend op 660, maar de studie is eerder gestopt vanwege een aardbeving)
  • Primaire uitkomst: mortaliteit in IC
    • Gemodificeerde intention-to-treat (ITT) groep (conservatieve groep): 25/216 (11.6%)
    • Conventionele groep: 44/218 (20.2%)
    • Absolute risico reductie (ARR): 20.2-11.6 = 8.6%
    • Relatief risico (RR): 11.6/20.2 = 0.57
    • NNT = 100/8.6 = 11.6
  • Secundaire uitkomst: ziekenhuissterfte
    • Conservatieve groep: 52/216 (24.1%)
    • Conventionele groep: 74/218 (33.9%)
    • ARR: 33.94-24.07 = 9.9%
    • RR: 24.1/33.9 = 0.71
    • NNT = 110/9.9 = 10.1
  • De analyse van de ITT populatie gaf gelijke resultaten aan de gemodificeerde ITT analyse voor wat betreft primaire uitkomst, ziekenhuissterfte en secundaire uitkomsten (supplement 2).

 

Sterke punten

Interne validiteit:

  • Nette randomisatie met geblindeerde toewijzing
  • Power calculatie is verricht
  • Goede primaire uitkomstmaat die relevant is
  • Controlegroep kreeg standaardbehandeling
  • Er is een ITT-analyse verricht (maar ook een gemodificeerde intention to treat analyse!)

 

Limitaties

Interne validiteit:

  • De ITT-analyse is verborgen in het supplement
  • De studie werd voortijdig gestopt vanwege een aardbeving. Dit verhoogt het risico op bias en type 2 fouten.
  • Er was geen blindering, maar dat is ook bijna niet mogelijk.

 

Externe validiteit:

  • De geïncludeerde patiënten waren ongedifferentieerd zieke patiënten, maar dat wil nog niet zeggen dat dit een weerspiegeling is van onze SEH populatie.
  • Dit is een trial op de IC voor patiënten die waarschijnlijk langer dan 72 uur blijven, dus dit heeft beperkte relevantie voor de SEH.
  • Single center, Italiaanse studie waardoor resultaten niet zomaar te generaliseren zijn.

 

 


Conclusie van de auteurs

Onder kritiek zieke patiënten met een IC verblijf van 72 uur of langer geeft een conservatief protocol voor zuurstoftoediening (doel 94-98% zuurstofsaturatie) een lagere mortaliteit in vergelijking met conventionele zuurstoftherapie waar de gemiddeld PaO2 significant hoger was (102 vs 87 mmHg).

 

 

Onze conclusie

Dit is een single centre studie die vroegtijdig gestopt is. Verder onderzoek in de vorm van een multicenter trial is nodig om te onderzoeken of een conservatieve behandeling met zuurstof in vergelijking met een conventionele behandeling inderdaad leidt tot een lagere mortaliteit.

 

 

Bottom line

Deze studie draagt bij aan de gedachte dat te veel zuurstof schadelijk is, maar meer onderzoek is nodig om dit te bevestigen. Tot die tijd lijkt het vermijden van hyperoxie logisch. Of zoals Chris Nickson twitterde: “I am an oxygen conservationist at heart – but the OXYGEN-ICU trial is too good to be true”.

 

 

Meer lezen?

The Bottom Line – Oxygen ICU

PulmCrit – Oxygen-ICU trial: 100% isn’t an A+

Scancrit – THE OXYGEN-ICU TRIAL

LIFL – Oxygen saturation targets in critical care

 

 

 

Auteur: Klaartje Caminada, SEH-arts KNMG

 

Reviewer: Jeroen Veldhuis, SEH-arts KNMG

 

 

Met dank aan Duncan Bootland voor de critical appraisal tijdens de masterclassdagen van EM master class critical care 2016

Pin It on Pinterest

Share This