Achtergrond
In Nederland vinden 7.000 tot 8.000 reanimaties per jaar buiten het ziekenhuis plaats, zogenaamde out-of-hospital cardiac arrest (OHCA). Hierbij betreft het in 49% van de reanimaties een schokbaar ritme.[1] Volgens onze huidige richtlijn worden deze ritmen behandeld door middel van defibrillatie met 150-200 Joule en indien het ritme persisteert, dient er 1 mg adrenaline en 300 mg amiodaron i.v./i.o. te worden toegediend.[2]

 

In de Verenigde Staten wordt naast amiodaron ook lidocaïne gebruikt voor de behandeling van VT/VF. Eerdere studies hebben laten zien dat amiodaron de kans op return of spontaneous circulation (ROSC) en de kans op het levend halen van het ziekenhuis vergroot ten opzichte van placebo of lidocaïne.[3,4] De effecten op overleving tot aan ontslag uit het ziekenhuis en neurologische uitkomsten bleven echter onduidelijk. Kudenchuk et. al hebben deze onderzoeksvraag door middel van een randomized controlled trial beantwoord en onlangs gepubliceerd.

 

 

Artikel

P.J. Kudenchuk, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1711-22. (open access)
Data supplementen

 

 

PICO

Patiënten: >18 jaar in pre-hospitale setting met:

  • niet-traumatische OHCA én
  • shock-refractaire VF/polsloze VT na 1 of meerdere shocks, of terugkerende VF/polsloze VT

Interventie:

  • 300 mg amiodaron i.v. (150 mg bij gewicht < 45.4 kg)
  • 120 mg lidocaïne i.v. (60 mg bij geschat gewicht > 45.4 kg)

Controlegroep:

NaCl 0.9% i.v. (placebo)

 

Outcome:

  • Primair: overleving tot aan ontslag uit het ziekenhuis
  • Secundair: overleving met een gunstige neurologische uitkomst bij ontslag, gedifinieerd als Modified Rankin Scale (MRS) van ≧3

 

Studieopzet

Gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie waarbij ambulanceverpleegkundingen van 55 emergency medical services in 10 Noord-Amerikaanse plaatsen patiënten geïncludeerd hebben in de periode mei 2012 tot oktober 2015.

 

 

Resultaten

  • 37.889 OHCA, waarvan 7051 (18.6%) shock-refractaire VT/VF
  • Intention-to-treat population: 4.653 patiënten
    • 1.539 amiodaron, 1.541 lidocaïne, 1.573 placebo
  • 3.026 per protocol analyse (na exclusie: 3011)
    • 970 amiodaron, 985 lidocaïne,1.056 placebo
  • Number Needed to Treat (NNT) amiodaron versus placebo=29


Tabel 1: Resultaten per protocol analyse

Uitkomstmaat Amiodaron Lidocaïne Placebo
Overleving tot aan ontslag 24.4% 23.7% 21.0%
Modified Rankin Scale ≧3 18.8% 17.5% 16.6%

 

Tabel 2: Resultaten per protocol analyse

Uitkomstmaat Amiodaron vs. placebo Lidocaïne vs. placebo Amiodaron vs. lidocaïne
Verschil P-waarde Verschil P-waarde Verschil P-waarde
Overleving tot aan ontslag 3.4% 0.08 2.7% 0.16 0.7% 0.7
Modified Rankin Scale ≧3 2.2% 0.19 0.9% 0.59 1.3% 0.44

 

Sterke punten

  • Dubbel blind, gerandomiseerd, placebo gecontroleerd
  • Grote studie
  • Groepen op baseline gelijk
  • Relevante klinische vraag

 

Limitaties

  • Heterogene groep:
    • De post-reanimatiezorg was niet gestandaardiseerd.
    • Zowel witnessed als non-witnessed arrest patiënten werden geïncludeerd zonder dat het verschil in neurologische uitkomst is weergegeven.
    • Meer dan de helft van de patiënten zaten tegelijkertijd in een studie die continue versus onderbroken thoraxcompressies vergelijkt.
  • Selectie bias:
    • Patiënten die voor inclusie al medicatie hebben gehad werden geëxcludeerd.
    • Per-protocol analyse is gedaan i.p.v. intention-to-treat analyse.
  • De powerberekening is gebaseerd op het verschil van 6%. Mogelijk is de studie underpowered om een kleiner (significant) verschil aan te kunnen tonen.
  • Er worden gegevens van 3.026 patiënten geanalyseerd in de per protocol analyse. Uiteindelijk werden er echter 3.011 patiënten geïncludeerd, wat maar 64,7% van de intention-to-treat populatie betreft. Onduidelijk is waarom slechts 64,7% van de intention-to-treat populatie geïncludeerd konden worden in de per-protocol analyse.
  • In tabel 3 in het artikel zijn er een aantal percentages onjuist berekend en zijn analyses in wisselende groepen gedaan. Er wordt bijvoorbeeld van 967 patiënten de score MRS weergegeven. Als dit wordt uitgesplitst is de MRS-score van 966 slechts patiënten bekend.

 

Discussie

  • In de subgroep witnessed versus unwitnessed arrest is er een significant betere overleving tot aan ontslag in amiodaron- en de lidocaïnegroep versus de Er wordt echter geen uitspraak gedaan over de neurologische uitkomst.
  • Amiodaron en lidocaïne resulteren in significant minder shocks, hogere overleving tot aan ziekenhuisopname, minder CPR en anti-aritmica tijdens opname.
  • In de Amiodaron groep kwam significant meer tijdelijke pacing voor.
  • De toediening van de medicatie vond pre-hospitaal plaats. De eerste medicatie werd gemiddeld pas na 19 minuten toegediend. Het is de vraag of we deze resultaten kunnen extrapoleren naar de Nederlandse situatie gezien de korte aanrijdtijd.
  • Slechts 19.5% van de geïncludeerde studiepopulatie had een schokbaar ritme. Het is de vraag in hoeverre deze studiepopulatie overeenkomst met de Nederlandse populatie waar 49% een schokbaar ritme heeft. Aangezien alleen patiënten met persisterend schokbaar ritme werden geïncludeerd zou dit de verklaring kunnen zijn voor het grote verschil in percentages schokbaar ritme. Echter worden deze resultaten niet inzichtelijk gemaakt.
  • In deze studie wordt gesteld dat een MRS-score ≧3 kan worden gezien als een gunstige neurologische uitkomst. Deze score komt overeen met een matige handicap. Deze patiënt behoeft enige hulp, maar is in staat zonder hulp te lopen. In veel andere studies wordt een score van ≧2 aangehouden als gunstige neurologische uitkomst.

 

Conclusie van de auteurs

Vergeleken met placebo leiden zowel amiodaron als lidocaïne niet tot een hogere overleving of betere neurologische uitkomst bij patiënten met een OHCA als gevolg van VF of polsloze VT.

 

 

Onze conclusie

In deze studie kon geen effect van pre-hospitaal toegediende amiodaron of lidocaïne worden aangetoond op de overleving of neurologische uitkomst bij patiënten met een OHCA op basis van een schokbaar ritme. Echter in bepaalde subgroepen, zoals witnessed VT/VF, werd er wel een hogere overleving gevonden. Er lijken geen belangrijke bijwerkingen op te treden.

 

 

Bottom line

Pre-hospitaal toegediend amiodaron of lidocaïne hebben, in vergelijking met placebo, geen effect op overleving tot aan ontslag of gunstige neurologische uitkomst bij OHCA patiënten met een schokbaar ritme. In subgroepen, zoals bij witnessed VF/VT, werd dit effect wel aangetoond. Mogelijk kan een kleiner verschil in de totale groep wel worden aangetoond in een grotere studie.

Er lijken geen belangrijke bijwerkingen te zijn. Het aantal shocks is wel significant minder wanneer amiodaron of lidocaïne wordt gegeven. Het gebrek aan statistische significantie kan niet direct worden vertaald naar gebrek aan klinische relevantie. Op basis van de resultaten van deze studie zouden wij onze pre-hospitale richtlijnen niet aanpassen, aangezien een kleine groep patiënten mogelijk baat zouden kunnen hebben bij een gift amiodaron.

 

 

Referenties:

  1. Reanimatie in Nederland 2016. Oktober 2016.
  2. Richtlijnen in Reanimatie in Nederland. 2015
  3. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK,et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341: 871-8.
  4. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-90.

  

Meer lezen? #FOAMed

 

 

Auteur: Mauri Witt, AIOS SEH

 

Reviewers: Britt van der Kolk, AIOS SEH en Lonneke Buijteweg, SEH-arts KNMG

 

Pin It on Pinterest

Share This