Antibiotica vs appendectomie bij acute niet-geperforeerde appendicitis

Achtergrond

De beroemde chirurg Charles Heber McBurney beschreef in 1894 voor het eerst het belang van een appendectomie, wanneer er sprake is van een appendicitis acuta. [1] Inmiddels wordt er vaker gekozen voor de laparoscopische techniek in plaats van de open wisselsnede, maar in nationale- [2] en internationale [3,4] richtlijnen is de appendectomie sindsdien de gouden standaard gebleven.

Sinds enkele jaren gaan horen we echter steeds dat een niet-operatieve/conservatieve behandeling met antibiotica een goed en veilig alternatief is voor chirurgische verwijdering. Nog dit jaar is er een meta-analyse verschenen waarin de voor- en nadelen worden besproken van het behandelen van een appendicitis met antibiotica vergeleken met een appendectomie.

Artikel

Sallinen V, Akl EA, You JJ, Agarwal A, Shoucair S, Vandvik PO, et al. Meta- analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016 Mar 17; [Epub ahead of print]

PICO

• Patiënten: volwassenen en kinderen met een niet-geperforeerde appendicitis
• Interventie: antibiotica en eventueel een appendectomie indien noodzakelijk (afhankelijk van de reactie op antibiotica)
• Controle: meteen een appendectomie
• Outcome:
  • ernstige complicaties na een jaar (inclusief Clavien-Dindo complicatie classificatie graad II of hoger), zoals perforatie, diepe infecties, hernia’s ter plaatse van de incisie, darmobstructies door adhesies
  • milde complicaties zoals oppervlakkige wondinfecties, diarree en buikpijn
  • vermoeden of bevestigd recidief appendicitis
  • appendectomie binnen een maand na interventie
  • opnameduur en ziekteverlof

Studieopzet

Meta-analyse

Resultaten

• Er zijn in totaal vijf studies geïncludeerd met een patiëntenaantal van 1116, waarvan 50 kinderen.
• Milde complicaties (very low quality of evidence):
  • antibioticagroep: 11/510
  • chirurgiegroep: 61/489
  • absoluut risicoverschil: -7.2% (-18.1% – 3.8%)
• Ernstige complicaties (low quality of evidence):
  • antibioticagroep: 25/510 (23 perforaties)
  • chirurgiegroep: 41/489 (32 perforaties)
  • absoluut risicoverschil: -2.6% (-6.3% – 1.1%).
• Appendectomie binnen 1 maand (high quality evidence):
  • antibioticagroep: 47/550
  • chirurgiegroep: 561/562
  • absoluut risico verschil: 91.3% (88.2% – 94.8%)
• Recidief appendicitis (high quality of evidence)
  • antibioticagroep: 114/510
  • chirurgiegroep: 0/489
  • absoluut risicoverschil: 22.6% (15.6% – 30.4%)

Sterke punten

• Studie met een zeer relevante klinische vraag.
• Na de zoekstrategie zijn alle referenties nagelopen om te kijken of er artikelen gemist zijn.
• Inclusie van Randomized Controlled Trials (RCT) en quasi-RCT’s werden alleen in de sensitiviteitsanalyse gebruikt.
• Bias risico werd uitgebreid in kaart gebracht door gebruik van de aangepaste versie van het Cochrane Collaboration Instrument.
• Sensitiviteitsanalyse gedaan op basis van de resultaten van de RCT’s.
• Mooi overzicht van de geïncludeerde studies.

Limitaties

• Na de uitgevoerde zoekstrategie zijn er nog zes artikelen toegevoegd; mogelijkerwijs was de initiële zoekstrategie mogelijk ontoereikend.
• Hoewel het patiëntenaantal met een acute appendicitis groot is, zijn er maar kleine aantallen patiënten geïncludeerd (n= 41 tot n=530). Daarnaast was er sprake van een langzame inclusie in de twee grote trials. De grootste is zelfs vroegtijdig beëindigd om deze reden. Deze studie had minder dan 20% weten te includeren van alle patiënten die behandeld werden voor een ongecompliceerde appendicitis acuta. Dit impliceert dat er sprake kan zijn van een ernstige selectiebias. Wanneer met name de minder zieke populatie is geïncludeerd, kunnen de uitkomsten in de antibioticagroep in werkelijkheid veel minder goed zijn deze studie heeft laten zien.
• Meer dan de helft van de patiënten kreeg een open appendectomie. In Nederland is de gangbare behandeling echter een laparoscopische procedure.
• Er zijn zeer verschillende antibiotica gebruikt (van metronidazol tot meropenem en cefotaxim) in verschillende toedieningsroutes (oraal/i.v.) en verschillende duur (soms tot 15 dagen).
• Er zijn verschillende diagnostische trajecten gebruikt voor de diagnose appendicitis voordat besloten werd tot appendectomie of behandeling met antibiotica. Een groot deel kreeg een CT-abdomen. Een ander deel een echo en/of klinische verdenking met verhoogd CRP. Dit maakt de selectie van patiënten niet eenduidig.
• De gouden standaard (histopathologische bevestiging van de ontstoken appendix) is slechts in één studie uitgevoerd. Een gouden standaard ontbreekt dus in de meeste studies.
• Perforatie van de appendix werd gezien als complicatie van een appendectomie. Dit is echter geen complicatie van een appendectomie, maar van een appendicitis. Bij herberekening daalt het risico op ernstige complicaties van 8,4% naar 1,8%. Dit impliceert dat het risico op een ernstige complicatie in de antibiotica groep hoger is, maar aangezien dit gebaseerd is op low quality of evidence kan deze conclusie echter niet eenduidig worden getrokken.
• Opvallend is dat geen van de studies bijwerkingen of allergieën voor de antibiotica rapporteerden.
• De lost to follow-up van de studies bedroeg 7% – 22% en was bij één studie zelfs onbekend.
• Er is een follow-up duur van slechts één jaar. Het is dus onbekend wat voor consequenties de behandeling met antibiotica heeft op langere termijn.

Conclusie van de auteurs

Behandeling van patiënten met een ongecompliceerde appendicitis acuta door middel van antibiotica in plaats van een appendectomie zal afhankelijk zijn van de voorkeuren van de dokter en de patiënt. Dit suggereert dat de behandelkeuze steeds meer gebaseerd zal gaan worden op “shared decision-making” tussen arts en patiënt.

Onze conclusie

Een aanzienlijke groep patiënten met een ongecompliceerde appendicitis acuta lijkt het initieel goed te doen op een conservatieve behandeling met antibiotica. In bepaalde situaties valt deze behandeling daarom te overwegen. Deze meta-analyse rechtvaardigt echter niet de keuze voor een conservatieve behandeling in plaats van een appendectomie. Door de beperkte kwaliteit van de studies zijn wij ons zeer bewust van de gelimiteerde toepasbaarheid van deze meta-analyse.

Bottomline

Conservatieve behandeling van een ongecompliceerde appendicitis acuta is niet in lijn met de huidige aanbevelingen van de nationale- en internationale chirurgische richtlijnen. Er is echter een populatie die veilig en effectief behandeld kan worden met antibiotica. Deze groep is echter op basis van deze meta-analyse niet duidelijk te identificeren.

Van de patiënten die met antibiotica worden behandeld moet 8,5% binnen 30 dagen alsnog een appendectomie ondergaan. Daarnaast lijkt er op basis van deze analyse een aanzienlijk risico op het optreden van een recidief binnen één jaar (bijna één op de vier patiënten). Desondanks is het denkbaar dat een conservatieve behandeling met antibiotica toegepast kan worden indien de patiënt dit wenst of bijvoorbeeld in het geval van een verhoogd operatierisico.

Het is van het grootste belang om de voor- en nadelen met de patiënt te delen. “Shared decision-making” op basis van goede voorlichting van de patiënt lijkt de beste oplossing als het gaat om het behandelen van een ongecompliceerde appendicitis acuta in de toekomst.

 

Auteur: Leonie Geut, AIOS SEH

 

Reviewers: Djoke Douma, AIOS SEH en Cara Jager, SEH-arts KNMG

 

Referenties

1. McBurney C. IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating. Ann Surg. 1894;20:38–43.
2. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’. 2010
3. Sartelli et al. WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8:3
4. American College of Surgeons. Appendectomie. 2014