In de VS presenteren zich jaarlijks 8 miljoen mensen met pijn op de borst. Ongeveer 10% van deze patiënten heeft een acuut coronair syndroom (ACS). Daarnaast blijkt dat ongeveer 2,2% van de patiënten die naar huis worden ontslagen uiteindelijk toch een ACS te hebben. Dat is een (te) hoog percentage met alle risico’s van dien.
Welke patiënten hebben het meeste risico op een ACS? Wat maakt de diagnose waarschijnlijker of juist onwaarschijnlijker? Maar vooral: welke patiënten kan ik veilig naar huis sturen?
PICO
- Patiënten: patiënten met pijn op de borst op de SEH
- Interventie: anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG en verschillende risico scores (zoals TIMI, HEART-score etc.) in het kader van ACS
- Controle: ontslag diagnose ACS of het optreden van een cardiovasculaire complicatie (myocard infarct, percutane coronaire interventie, dood) <6 weken
- Outcome: sensitiviteit, specificiteit, positieve- en negatieve likelihood ratio’s voor de diagnose ACS
Design:
Systematic Review
Resultaten:
58 studies werden geïncludeerd gepubliceerd tussen 1995-2015
Meest relevante risicofactoren voor ACS:
- Voorgaande afwijkende stress test – Spec 96%; LR+ 3.1 [95% CI 2.0 – 4.7]
- Perifeer arterieel vaatlijden – Spec 97%; LR+ 2.7 [95% CI 1.5 – 4.8]
- Bekend coronair vaatlijden – Spec 79%; LR+ 2.0 [95% CI 1.4 – 2.6]
Meest relevante pijn op de borst karakteristieken, suggestief voor ACS:
- Uitstraling naar beide armen – Spec 96%; LR+ 2.6 [95% CI 1.8 – 3.7]
- Herkenbare pijn op de borst – Spec 79%; LR+ 2.2 [95% CI 2.0 – 2.6]
- Verandering van de pijn in de laatste 24u – Spec 86%; LR+ 2.0 [95% CI 1.6% – 2.4%]
Opvallend slechte voorspellers:
- Uitstraling naar de linker arm – Spec 69%; LR+ 1.3 [95% CI 1.2 – 1.4]
- Reactie op nitroglycerine – Spec 35%; LR 1.1 [95% CI 0.93 – 1.3]
Meest relevante kenmerk voor ACS bij lichamelijk onderzoek:
- Hypotensie (SBP <100mmHg) – Spec 99%; LR 3.1 [95% CI 1.2 – 7.9]
Meest relevante ECG kenmerken suggestief voor ACS:
- ST-segment depressie – Spec 95%; LR 5.3 [95% CI 2.1 – 8.6]
- Aanwijzingen voor ischemie (ST-segment depressive, T-top inversie, Q golven) – Spec 91%; LR 3.6 [95% CI 1.6 – 5.7]
- T-top inversie – Spec 87% LR 1.8 [95% CI 1.3 – 2.7]
Meest relevante risico score voor het aantonen van ACS:
- TIMI Score 5 -7: LR+ 6.8 [95% CI 5.2 – 8.9]
- HEART Score 7 – 10: LR+ 13 [95% CI 7.0 – 24]
Meest relevante risico score voor het uitsluiten van ACS:
- HEART Score 0 – 3: LR- 0.20 [95% CI 0.13 – 0.30]
- TIMI Score 0 – 1: LR- 0.31 [95% CI0.23 – 0.43]
Sterke punten:
- Systematic review van 58 studies.
- Het artikel is van voldoende methodologische kwaliteit.
- Mooi overzicht van de verschillende factoren die we dagelijks laten meewegen in het beoordelen van patiënten met pijn op de borst.
- Zeer toepasbaar voor de patiëntenpopulatie op de SEH met pijn op de borst.
Limitaties:
- De geïncludeerde studies gebruiken verschillende definities voor ACS.
- Er is sprake van incorporation bias; het resultaat van de screening test (o.a. troponine T), is onderdeel van de gouden standaard voor de diagnose van ACS.
- Er is sprake van verification bias (work-up bias); het resultaat van de screening test beïnvloed in hoeverre de gouden standaard wordt uitgevoerd. Dit leidt tot overschatting van de LR+.
- De TIMI-score is ontworpen voor patiënten met een hoog risico op ACS en kan eigenlijk niet worden gebruikt voor een laag risico populatie zoals in deze studie.
- De TIMI- en HEART-score presteren in deze studie het beste als risicoscore, waarschijnlijk omdat zij als enige gebruik maken van troponine-T uitslagen. Als je naar de andere klinische kenmerken kijkt in deze studie is het de vraag in hoeverre deze bijdragen aan de risico stratificatie binnen deze scores.
- Sommige resultaten werden slechts gebaseerd op 1 studie en dus een kleine populatie.
Conclusie van de auteurs:
Bij patiënten die zich presenteren met verdenking ACS op de SEH kan de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het ECG geen onderscheidt maken in het aantonen of uitsluiten van een ACS. De TIMI- of HEART-score die de eerste troponine-T uitslag meenemen kan helpen in de diagnostiek.
Onze conclusie:
Bij patiënten met de verdenking ACS op de SEH is het gebruik van alleen anamnese, lichamelijk onderzoek, een ECG of het gebruik van een risico scores onvoldoende in het stellen of uitsluiten van de diagnose. Bij het gebruik van dergelijke risicostratificatie daalt het risico niet beneden de 1%, waarbij een onacceptabel risico wordt genomen.
Bottomline:
Het aantonen danwel uitsluiten van een ACS op de SEH is een complex geheel. Een juiste interpretatie van de situatie kan alleen door gebruik te maken van voorgeschiedenis, anamnese, lichamelijk onderzoek, (seriële) ECG’s en het troponine-T (na 0 en 3 uur). Op dit moment zijn er geen andere diagnostisch middelen beschikbaar op de SEH die deze werkwijze kunnen vervangen. Of bij laag risico patiënten wordt gekozen voor ontslag en poliklinische controle of opname (en bijvoorbeeld een inspanningstest) kan worden besproken met de patiënt: “shared decision making”.
Auteur: Leonie Geut, AIOS SEH
Reviewer: Lonneke Buijteweg, SEH-arts KNMG
Recente reacties